125碘粒子植入术联合内分泌疗法治疗前列腺癌效果研究

辅助内分泌治疗是指前列腺癌患者在根治性手术之前,或者放射治疗前和治疗中采用内分泌药物治疗,以达到增加疗效、提高治愈率的方法。自2003年1月至2013年5月,我院采用125碘(125I)粒子植入术联合内分泌疗法治疗前列腺癌患者51例,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组51例,年龄73～87岁,平均(79.3±8.2)岁。术前均经B超引导下前列腺穿刺活检证实为前列腺腺癌,Gleason评分为5～9分。术前前列腺特异抗原(PSA)为4.6～49.2 ng/ml,平均(18.2±3.6) ng/ml。术前常规进行实验室检查及胸片、经直肠超声、盆腔MRI及全身核素骨扫描检查,所有患者均未见远处转移,其中T1期19例,T2期26例,T3期6例。15例同时满足PSA<10 ng/ml、Gleason评分≤6 分、临床TNM分期≤T2aN0M0,为低危患者组,符合粒子植入治疗指征。其余36例为中高危患者组,因年龄较大,心肺功能较差,无法耐受前列腺根治手术,转行125I粒子植入术联合内分泌疗法治疗。术前18例手术去势,33例药物去势治疗。

1.2 仪器设备 放射性粒子三维治疗计划系统为Prowess TPS;前列腺穿刺固定器、模板、步进器、18 G粒子植入针及Mick枪,B-K2202超声,8820直肠探头;125I粒子产自上海,大小0.8 mm×0.45 mm,镍钛合金包壳,放射性活度为0.5×1010mBq。

1.3 手术方法 术前3 d经直肠超声检查,以步进器自前列腺基底层每0.5 cm层厚截图,三维治疗计划系统制定治疗方案(灭活剂量为180 Gy、治疗剂量为145 Gy)。术前清洁灌肠,14例持续硬膜外麻醉,1例会阴部局麻,取截石位,留置Foley尿管。固定步进器、经会阴穿刺模板及直肠超声探头,微调使图像尽量与术前计划一致,经直肠B超以5 mm层厚采集前列腺基底层至尖部的横断面图像,施行术中计划,避开尿道、直肠。将植入套管针经模板引导系统经会阴部穿刺入前列腺,通过超声纵、横断面观察引导植入针至前列腺准确位置,使用植入枪依次植入粒子。行膀胱镜检查，如发现有125I粒子落入膀胱或后尿道,以异物钳取出。15例低危患者,术后不联合内分泌治疗。36例中高危患者术前术后均联合内分泌治疗。125I粒子植入术后,尿管2～4周拔出。术后1～2 d复查全胸片、骨盆平片,术后1月复查前列腺CT,了解粒子分布情况。

1.4 术后随访 术后即开始随访,观察至2013年5月,术后半年内每月复查PSA,术后1～2月、6月各复查1次盆腔CT、发射单光子计算机断层扫描(ECT)-骨扫描,半年后每3月复查PSA,每6月复查盆腔CT、ECT-骨扫描。随访时注意并发症情况,生化复发定义为PSA高于最低点2 ng/ml。

2 结果

所有患者手术过程顺利,植入125I粒子30～69粒,平均(45±15)粒,手术时间1.5～2.5 h。术后随访14～82月,平均(33±12)月。术后2例出现轻度血便,5例有轻度尿道烧灼感,余未见明显远期并发症,大多数患者对生活质量满意。

35例(70.6%)患者术后PSA最低值达到0 ng/ml,其中包括15例仅行125I粒子植入术的低危患者。15例低危患者目前PSA均无进展,为0～1.54 ng/ml,平均(0.57±0.16) ng/ml。36例中高危患者中28例术后PSA无进展,为0～2.35 ng/ml,平均(0.98±0.19)ng/ml;7例患者术后7～29月,平均(16.7±4.2)月出现PSA生化复发;1例在术后34月死亡。累计PSA无进展生存率为84.3%。目前43例PSA无进展患者PSA为0～2.35 ng/ml,平均(0.82±0.21) ng/ml,见表1。

3 讨论

由于血清PSA检测及经直肠超声的临床应用,前列腺癌的诊断水平有了显著提高[1],前列腺癌检出率越来越高。放射性粒子植入组织内照射是一种新兴的恶性肿瘤治疗方法,将放射性粒子植入肿瘤内或受肿瘤侵犯的组织中,通过持续短距离地释放放射线,使肿瘤组织遭受最大限度的杀伤,而正常组织不损伤或损伤微小,以达到治疗目的。易防护的125I和103钯(103Pd)放射性粒子的研制成功、超声和CT 影像学技术的进展及计算机三维治疗计划系统的出现,使放射性粒子近距离治疗肿瘤具有光明的应用前景[2]。

表1 51例患者治疗结果(n)

随着80年代经直肠超声的运用,前列腺放射性粒子植入术得到迅速的发展,放射性粒子植入术在治疗低危前列腺癌上已达到与前列腺癌根治术和前列腺癌外放疗类似的效果[3]。而目前对于中高危前列腺癌,特别是处于局部进展期的患者,接受单一的内放疗效果明显比前列腺癌根治术或外放疗差,但是联合内分泌治疗后能提高疗效[4]。Stock等[5]报道了粒子植入术联合或不联合内分泌治疗在2427例前列腺癌患者中的应用,通过比较发现,联合内分泌治疗能显著改善5年PSA无进展生存率(<150 Gy,78%比55%)。

本组51例前列腺癌患者临床各期均有,采用125I粒子植入术并内分泌治疗的综合疗法,结果发现不论前列腺癌临床分期如何,所有患者肿瘤体积均缩小。70.6%患者术后PSA最低值达到0 ng/ml,患者累计PSA无进展生存率为84.3%。结果显示125I粒子植入术联合内分泌治疗的综合疗法不仅对早期、局限的前列腺癌有作用,而且对中晚期前列腺癌同样有治疗作用。粒子植入前的内分泌治疗主要目的是为了减小前列腺体积,以避免粒子植入过程中因为前列腺体积较大,造成耻骨弓阻挡穿刺针使得部分前列腺不能按计划植入粒子[6]。我们认为术前内分泌治疗可以迅速降低患者血PSA,缩小前列腺体积,控制肿瘤的局部进展。Stock等[5]也认为术前内分泌治疗主要用于控制前列腺癌的局部进展。术后15例低危患者未联合内分泌治疗,PSA无进展率为100%,显示粒子植入术在治疗低危前列腺癌上能达到与前列腺癌根治术和前列腺癌外放疗类似的效果[3],但长期的结果还有待进一步随访。其余患者联合内分泌治疗,目前累计PSA无进展生存率为84.3%。但是,辅助内分泌治疗是否可以提高放射性粒子植入术治疗前列腺癌的局部控制率和生存率还有待长期随访的数据研究。

125I粒子植入术在穿刺过程中,前列腺变形、植入粒子后水肿、出血等原因使前列腺体积必然有所改变。Potters等[7]进行技术改进,实施术中实时计划指导治疗,结果表明可提高粒子植入的准确率。我们运用术中实时计划进行放射性粒子植入术,2例术中粒子脱落入膀胱和后尿道,可能与粒子植入针穿刺过深有关;1例粒子移位到骶骨前,均未引起临床并发症。国内王俊杰等[8]报道2例(2/39)出现粒子移位,1例移位到骶骨前,1例发现粒子转移到肺,没有引起肺栓塞。我们认为术中实时计划可以减少粒子移位率。

前列腺癌治疗后生化控制率是反映治疗效果的一个重要指标。目前一般以PSA<1 ng/ml和PSA无进展生存率作为放射性粒子植入术治疗效果指标。多数文献报道与根治性前列腺切除或外放射相比无差别甚至更优[9-10]。目前我们所作病例较少,尚不能得出与国外相似结论。从随访结果来看,粒子植入术后主要并发症为尿道反应和放射性直肠炎,但症状往往轻微,予对症处理即可缓解。

总之,采用125I粒子植入术并内分泌治疗的综合疗法已开始显示出越来越广阔的应用前景,但其治疗效果与癌肿的临床分期、Gleason评分、血清PSA及内分泌治疗的最佳时限的关系还需大样本病例的观察对比,以便更好地掌握其治疗的最佳适应证及判断预后。

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