自发性细菌性腹膜炎诊断现状

涂波，聂为民，赵敏

自发性细菌性腹膜炎诊断现状

涂波，聂为民，赵敏

自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）是肝硬化患者常见的并发症之一。虽然美国肝病研究学会和欧洲肝脏研究学会对SBP给出了明确定义，但在临床实际工作中对SBP的诊断方法还存在很大的争议。本文就SBP的诊断现状予以概述。

腹膜炎；肝病；诊断；总结性报告专题

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损伤。自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）是在肝硬化合并腹水的基础上发生的严重的细菌感染。在无症状的门诊患者中发病率较低（≤3.5%），但在住院的情况下发病率明显升高（8%～36%），且复发率较高（34%），SBP首次发作时院内病死率可达10%～50%，此后的1年病死率为31%～93%，及时诊断和治疗可将SBP的病死率降至20%左右[1-3]。部分SBP缺乏典型的临床表现，早期诊断存在一定困难。现行的诊断标准与临床实际操作存在不一致的地方。本文就有关肝硬化合并SBP的诊断现状及研究进展进行综述。

1 我国SBP诊断演变及现状

我国的SBP诊断参考标准最早是由全国腹水学术讨论会于1989年制定的[2]，该标准由于实用性差已被淘汰。2003年翁心华[3]对以上标准进行修改：腹水WBC数量超过0.5×109/L或多核细胞超过0.25×109/L，或腹水培养阳性是启动抗菌治疗的依据，主张在治疗5～7 d后复查腹水，若腹水白细胞降至0.5×109/L或多核细胞数量降至0.25×109/L以下，则认为治疗获得显效，可以考虑改口服抗生素进行预防性用药。在国际上，近期更新了肝硬化并发腹水诊疗的相关指南。美国肝病研究学会[4]及欧洲肝脏研究学会[5]对于SBP的一致定义是：腹水多型核中性粒细胞（polymorphonuclear neutrophils,PMN）计数≥250/mm3，并排除腹腔脏器穿孔等引起的继发感染。上述2个机构均同时提及在PMN＜250/mm3的情况下也存在SBP，但并未给出一致的明确的定义。其中美国肝病研究学会提到，当患者PMN＜250/mm3并且存在腹膜炎的症状和体征时可以给予经验性抗感染治疗（如静脉滴注头孢噻肟，2 g，1次/8h）；欧洲肝脏研究学会则指出，患者PMN＜250/mm3时，如果出现全身炎症表现则给予抗感染治疗，如果无任何症状而腹水培养阳性则须再次行腹腔穿刺，留取腹水进行化验，以决定是否须要进行抗生素治疗。

我们在临床实际工作中发现，SBP的典型临床表现为发热、腹痛、腹泻及腹部压痛、反跳痛及肌紧张等，但部分SBP患者临床表现常不明显或缺如，如果单纯用PMN≥250/mm3或细菌培养作为标准来指导抗生素的应用，诊断灵敏度低，患者病情得不到及时控制，可出现肝功能进行性恶化、腹水量增加、肝性脑病及肝肾综合征等并发症，病死率明显增加。闫涛等[6]研究结果显示，腹水细菌培养阳性的62例患者中，PMN≤250/mm3者占30.6%。国内对SBP的诊断标准尚不统一，腹水白细胞≥300/mm3，PMN≥25%诊断标准缺乏循证医学证据支持[2-3]，而单凭患者模糊的临床症状和体征来诊断SBP，应用抗生素比较随意，在一定程度上造成了抗生素的滥用。早在1998年，孙秋林[7]就指出，单凭腹水常规化验诊断SBP容易出现漏诊。SBP是失代偿期肝硬化的严重的并发症，诊断和预后受到很多因素的影响，比如在应用利尿剂治疗的情况下，腹水浓缩，使无菌性腹水WBC计数升高。Ariza等[8]研究显示，腹水PMN与病原菌种类、是否为院内感染以及患者肝功能状况相关。因此，单凭腹水PMN和细菌培养来诊断SBP是远远不够的。

2 SBP诊断临床相关研究

国内外研究SBP的学者多用终末期肝病模型（model for end-stage liver disease,MELD）评分系统用来预测SBP的预后，但存在较多不足之处。首先，MELD评分中的血清TBIL、肌酐、国际标准化比值（international normalized ratio,INR）等指标容易受非肝病因素的影响。Kamath和Kim[9]指出，为避免肝外因素造成的血清肌酐波动影响MELD评分，应在患者血流动力学稳定和充分补液的基础上使用。如果使用血清肌酐清除率代替血清肌酐，将能使MELD评分更准确地反映肝功能变化，凝血酶原活动度（PTA）较INR变化更小，可以用PTA代替INR。MELD评分尚须纳入更多的观察指标，诸如腹水化验、是否存在消化道出血和肝性脑病等。另外，SBP是感染性疾病，对于其病情的评估应包含更多的炎症性指标，如血及腹水WBC及中性粒细胞、血沉、C反应蛋白（CRP）及降钙素原等。Tandon等[10]通过回顾性统计分析建立死亡预测模型，以预测接受标准化治疗的SBP患者的30 d病死率，结果发现MELD评分＞22分和外周血WBC＞11×109/L分别是肝硬化合并SBP患者死亡的独立危险因素。Tsung等[11]发现，SBP患者的病死率与细菌种类因素并无明显关系；但是合并肝细胞癌、高胆红素血症（TBIL≥51.3mmol/L）、凝血时间延长（INR＞2.3）、肾功能损伤（肌酐＞114μmol/L）、腹水低糖（＜50mg/dl）等因素可导致SBP肝硬化患者病死率增加。Musskopf等[12]和Nobre等[13]相关研究均发现，胆红素、肌酐、MELD及iMELD（MELD基础上增加年龄、血钠等指标）评分可预测肝硬化合并SBP患者的病死率；其中iMELD评分比MELD评分更加精确。尤其是治疗前TBIL＞68.4μmol/L和肌酐＞88.4μmol/L均会增加SBP的病死率。Shi等[14]通过病例回顾性分析建立分类回归树模型，并进行前瞻性试验验证，发现该模型预测SBP的效能较MELD评分系统更为准确，指出肌酐、TBIL、凝血酶原时间及血WBC是预测SBP的主要指标。近期，Preto-Zamperlini等[15]在对患慢性肝病的儿童的临床研究中，通过对比SBP与非腹水感染者发现，SBP组白蛋白明显降低，CRP、凝血酶原时间、INR、外周血WBC计数等均明显升高，2组差异有统计学意义。其中CRP是预测SBP的独立危险因素。Cho等[16]还发现，高水平的高敏CRP与患者对抗生素的灵敏度下降及高病死率有关。

3 SBP诊断实验室相关研究

腹水PMN和细菌培养是诊断SBP的最重要的指标。传统的PMN手工计数法耗时长、花费高、精确度低，目前已逐渐被灵敏度和特异度均较高的自动化血细胞计数器替代。床旁血液瓶腹水培养法将腹水培养阳性率大大提高。近年来，不少学者在探索针对SBP诊断的更特异的实验室指标方面做了大量工作。钙卫蛋白是一种来源于中性粒细胞和巨噬细胞的含钙蛋白，是一种炎性标志物，在粪便中极其稳定，多用于炎性肠病的鉴别诊断。Burri等[17]研究发现腹水钙卫蛋白作为床旁快速诊断SBP（以PMN＞250/mm3作为金标准进行比对）的指标有一定临床意义，具体机制尚不清楚。粒细胞弹性蛋白酶是在细菌感染过程中PMN脱颗粒释放的蛋白水解酶，Yamazaki等[18]研究发现应用乳胶免疫测定法检测粒细胞弹性蛋白酶诊断SBP的敏感度和特异度分别为85.7%和97.7%，而用试纸法检测的结果为92.9%和90.9%。Suliman等[19]设计前瞻性对照研究比较SBP患者和无菌性腹水患者，发现SBP患者血清和腹水中的肿瘤坏死因子（tumornecrosis factor,TNF）-α和白细胞介素-6水平明显高于无菌性腹水患者，并且TNF-α的升高与肝肾损伤和病死率成正相关。Suvak等[20]研究显示，平均血小板体积对腹水感染有一定诊断价值，可能跟全身炎症反应有关。Su等[21]通过系统评价发现，降钙素原诊断SBP的灵敏度和特异度分别是86%和80%，同时指出，需要有设计良好的大样本的临床研究来进一步评价降钙素原在诊断SBP中的临床价值。细菌核糖体16S小亚基（16SrRNA）通过PCR方法检测细菌基因，明显提高了腹水细菌的检出率，为SBP的诊断、细菌鉴定及药物敏感性检测提供帮助[22-23]。但以下缺点限制了16SrRNA在临床的应用：首先由于该方法灵敏度高，污染导致假阳性率也明显升高；其次不能明确判断细菌的存在是感染状态、恢复期还是短暂的菌腹水状态。上述指标在诊断SBP中的意义及机制有待进一步研究。

4 问题与展望

目前虽然有SBP相关诊疗指南，但临床实际可操作性欠佳。本文综述了SBP诊断的相关研究，指出以PMN≥250/mm3作为界值来诊断SBP存在漏诊现象，且单凭腹水PMN及培养结果来诊断SBP也存在很多不足之处。建议结合患者临床表现及实验室检测结果等多项指标并赋以权重，建立更加具体的SBP诊断模型及评分量表，用以指导临床医师诊断SBP，让腹膜炎患者得到及时、有效治疗。这样，在降低患者病死率的同时，还可减少患者住院时间及花费，同时也能避免抗生素的滥用，为临床规范应用抗生素提供循证医学证据。

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（2013-10-30收稿 2013-12-30修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 张云辉）

Current status of the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis

TU Bo,NIEWei-min,ZHAO Min*
Treatment and Research Center for Infectious Diseases,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
*Corresponding author,E-mail:drzhaomin@sina.com

Spontaneous bacterial peritonitis(SBP)is one of themost common complications of liver cirrhosis.The diagnosis of SBP is controversial in clinical practice,although SBP is defined clearly according to American Association for the Study of Liver Diseases and European Association for the Study of the Liver.This review focuses on the current status of the diagnosis of SBP.

peritonitis;liver diseases;diagnosis;consensus development conferences as topic

R572.2

A

1007-8134(2014)04-0252-03

国家“十二五”科技重大专项（2013ZX10004203-001）

100039北京，解放军第三○二医院感染性疾病诊疗与研究中心（涂波、聂为民、赵敏）；100853北京，解放军军医学院2012级博士队（涂波）

赵敏，E-mail:drzhaomin@sina.com