重症手足口病危险因素分析

吴成久

重症手足口病危险因素分析

吴成久

目的探讨重症手足口病（hand,footandmouth disease,HFMD）发生的危险因素，为提前预判病情并选择合适的治疗方案提供思路。方法收集2008年1月—2013年6月我院收治、确诊、系统治疗且有完整病案记录的HFMD患儿116例，其中重症HFMD 39例（重症组），普通HFMD 77例（普通组）。对21项可能与普通HFMD发展为重症HFMD的有关因素进行单因素和多因素logistic回归分析。结果与普通组相比，重症组年龄更小，首次就诊医院类型以社区/个人诊所为主，发病至首次就诊时间间隔更短，发病前1个月内有呼吸道病史的病例更多；重症组发热比例更大，发热程度更重，热程更长，呕吐发生更频繁，而手部疹、口腔溃疡或疱疹较少，更易出现神经症状如嗜睡及手足抖动；重症组血糖更高、外周血WBC计数＞10.8×109/L及感染肠道病毒71型（enterovirus 71,EV71）例数更多（P＜0.05）。而性别、是否早产、是否为低体重儿、咳嗽、足部疹和中性粒细胞百分比比较差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步多因素logistic回归分析显示，影响重症HFMD发生的独立危险因素包括年龄＜1岁、发病至首次就诊时间间隔≤1 d、WBC计数＞10.8×109/L、呕吐、感染病毒为EV71（OR分别为1.982、2.296、2.359、5.553、13.127，P均＜0.05）。结论重症HFMD的发生与多因素有关，建议严格筛查各危险因素并提早对病情进行预判。

手足口病；危重病；危险因素；logistic模型

手足口病（hand,footandmouth disease,HFMD）是以发热、口腔黏膜、手及足部皮肤发生疱疹为主要特征的小儿（尤其＜5岁）常见传染病。多数患儿表现轻，为自限性疾病，部分会进展为重症HFMD，伴脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎等，一旦进展为心肺衰竭，病死率较高[1-2]。近年来重症HFMD明显增多并导致死亡，危害婴幼儿健康，成为临床重点关注的急性传染病之一[3-4]。本研究通过回顾性分析，建立重症HFMD危险因素模型，便于客观、系统、量化地评估病情，探讨进展为重症HFMD可能存在的危险因素，以便采取针对性临床干预措施，改善预后。

1 对象与方法

1.1 对象收集2008年1月—2013年6月我院收治、确诊、系统治疗并有完整病案记录的HFMD患儿116例，诊断均符合《手足口病诊疗指南（2010年版）》[5]。其中重症39例（重症组），诊断标准为：①持续高热不退；②精神差、呕吐、肢体肌阵挛、肢体无力、抽搐；③末梢循环不良；④外周血WBC计数明显升高；⑤血糖升高。临床主要表现为发热伴手、足、口及臀部皮疹，并有神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可见外周血WBC升高、脑脊液异常及血糖升高，脑电图、脑脊髓磁共振、X线胸片及超声心动图检查异常。普通77例（普通组），仅表现为发热伴手、足、口及臀部皮疹。2组病原学检测均为阳性。

1.2 方法统一收集患者一般资料、临床症状及体征、实验室检查结果和其他可能间接或直接导致重症HFMD的危险因素[6-8]。病历记录主要由医务人员与患儿父母面对面交流记录所得，普通组和重症组均为患儿发病后即开始记录，而非发展为重症或死亡后才着重进行记录，避免了人为主观因素的影响。

1.3 统计学处理应用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验，2组计量资料呈正态分布，比较采用成组t检验。对可能导致重症HFMD的危险因素纳入非条件logistic回归模型进行多因素分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况实验室诊断共116例，其中肠道病毒71型（enterovirus 71,EV71）感染75例，柯萨奇病毒A组16型（coxsackievirus,CoxA16）感染34例，其他肠道病毒感染7例。重症组有35例EV71感染，4例CoxA16感染；4例（10.3%）最终死亡，主要死亡原因均为神经源性肺水肿、肺出血及呼吸衰竭，2例合并循环衰竭，1例合并肾衰竭。普通组无死亡病例。重症组和普通组年龄分别为（23.3±16.8）和（39.4±21.2）月龄（t=4.749，P＜0.05）。其他一般情况见表1。与普通组比较，重症组患儿年龄小，首次就诊医院类型以社区/个人诊所为主，发病至首次就诊时间间隔短，发病前1个月内有呼吸道病史的病例更多（P＜0.05）。其中性别、是否早产、是否为低体重儿比较2组差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 2组一般情况比较［例(%)］Table 1 Com parison of general data between the two groups[cases(%)]

2.2 2组症状、体征和实验室检查结果比较2组体征和实验室检查结果的比较见表2～3。症状和体征方面，与普通组相比，重症组发热比例更大，发热程度更重，热程更长，呕吐发生更频繁，而手部疹、口腔溃疡或疱疹较少，更易出现神经症状如嗜睡及手足抖动（P均＜0.05），咳嗽及足部疹的比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。实验检查结果比较，重症组血糖更高，外周血WBC计数＞10.8×109/L及感染EV71的病例更多（P均＜0.05），中性粒细胞（NEUT）百分比比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组临床症状和体征比较［例(%)］Table 2 Comparison of clinical signs and symptoms between the two groups[cases(%)]

表3 2组实验室检查结果比较［例(%)］Table 3 Comparison of laboratory findings between the two groups[cases(%)]

2.3 logistic回归分析将人口统计学特征、临床症状和体征及实验室检查结果等19项临床病理因素为自变量，是否发展为重症HFMD为因变量（重症组=1，普通组=0）（赋值表见表4），使用强迫回归（Enter）法，即将所有自变量一次全部进入方程，分析其与是否发生重症HFMD的关系。通过筛选变量后，以α=0.05显著水准纳入回归模型的变量为：年龄＜1岁、发病至首次就诊时间间隔≤1 d、口腔溃疡或疱疹、WBC计数＞10.8×109/L、呕吐、感染病毒类型为EV71。年龄：以2～5岁组为参照，＜1岁组发生重症HFMD的危险性是＞5岁组的1.982倍（95%CI：1.213～4.563）；发病至首次就诊时间间隔：≤1 d组发生重症HFMD的危险性是＞1 d组的2.296倍（95%CI：1.114～4.780）；病毒类型：EV71组发生重症HFMD的危险性是其他类型病毒组的13.127倍（95%CI：2.856～77.817）；口腔溃疡或疱疹：口腔溃疡或疱疹组发生重症HFMD的危险性是未发生组的0.789倍（95%CI：0.257～0.983）；WBC计数：以WBC计数≤10.8×109/L为参照，＞10.8×109/L组发生重症HFMD的危险性是≤10.8×109/L组的2.359倍（95%CI：1.471～5.698）；呕吐：呕吐组发生重症HFMD的危险性是未发生呕吐组的5.335倍（95%CI：3.276～13.486）。见表5。

表4 发生重症HFMD影响因素赋值Table 4 Variable assignment for factors influencing severe HFMD

3 讨论

HFMD最早见于1957年发生在新西兰的流行记载[9]，其症状轻且为自限性疾病。然而，自从1998年HFMD在我国台湾地区暴发后引起了人们的重视[10]。我国内地从2008至今有多次HFMD流行[3，11-13]，重症及死亡患儿数量明显上升，严重威胁婴幼儿的生命健康[9]。因此，为了避免发展到重症HFMD甚至死亡，严密监测并及时诊治显得尤其重要。本研究试图阐明某些相对重要的危险因素与重症HFMD的关系，有利于临床及早做出预判，区分病情加重患者并行早期针对性的干预措施，提高治疗效果。

本研究显示年龄、首次就诊医院类型、发病至首次就诊时间间隔及发病前1个月内是否有呼吸道病史为重症HFMD影响因素。多因素分析提示＜1岁及发病至首次就诊时间间隔≤1 d是发展为重症HFMD的危险因素。Wang等[13]也报道婴幼儿发展为重症HFMD及死亡的风险分别是其他年龄组的1.4和2.4倍。此外就诊时间间隔≤1 d的患儿，重症HFMD的发生率明显升高，这似乎与早诊断、早治疗改善预后的医学常识相悖。Wang等[13]报道及时就诊是降低病死率的关键因素。但笔者结合临床诊治体会，某些HMFD患儿刚发病时症状重，须立即就诊（就诊时间间隔往往≤1 d），因此该类患儿发展为重症甚至死亡的风险较高。Chan等[14]研究也显示某些婴幼儿起病后病情凶险、进展极快（病死率很高，大部分病程为2 d内）。

表5 重症HFMD影响因素logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of severe HFMD

Ho等[10]指出，EV71是导致重症HMFD的独立危险因素，该病毒比其他病毒更易导致严重的并发症，危及生命。本研究得出EV71感染是重症HMFD发生发展最显著的危险因素。目前关于EV71导致各种严重并发症的主要理论为：①该病毒具备嗜神经特性，经系列反应最终可导致神经源性肺水肿[15]；②相比其他病毒，其毒性更强，可诱发严重的毒血症继而诱发全身的并发症。EV71感染患儿易出现脑膜炎、脑炎和循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症[5]。EV71与重症HMFD关系虽然密切，但因为其病原学诊断耗时久，临床检测该病毒作为预判重症HMFD的可行性较差，因此并不适合常规诊治的开展，反而会延误病情。根据我们的经验，患者的临床症状、体征及相关常规检查结果也有利于对重症HMFD的病情进行合理预判，于是将各类因素进行了归纳分析，发现WBC计数＞10.8×109/L和呕吐是发展为重症HMFD的危险因素，口腔溃疡和疱疹较普通组少。对以上结果的解释为：①《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》[2]指出WBC计数明显上升（除外其他因素感染）可作为早期识别重症的指标；②呕吐可视为颅内压升高表现，病变累及神经系统，提示病情向重症发展；③本研究提示重症HFMD患儿口腔溃疡和疱疹不明显。

综上所述，本研究发现年龄＜1岁、发病至首次就诊时间间隔≤1 d、WBC计数＞10.8×109/L、呕吐、病毒类型EV71均可作为早期预测重症HMFD的独立危险因素；口腔溃疡或疱疹则是保护性因素。基于此建议如存在上述危险因素则应警惕向重症发展的可能，提前做好应对措施[16-17]。

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（2014-01-07收稿 2014-06-06修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 陈玉琪）

Risk factors for severe hand,foot and mouth disease

WU Cheng-jiu
Outpatient Department,Bazhong Central Hospital,Bazhong,Sichuan 636000,China

Objective To investigate the risk factors of severe hand,footandmouth disease(HMFD),so as to provide evidence for predicting disease condition and choosing the reasonable treatment.M ethods A total of 116 HFMD patients with complete medical record,who had been admitted,diagnosed and treated systematically in our hospital from Jan.2008 to Jun.2013,were enrolled in the study,including 39 patientswith severe HFMD(severe group),and 77 patientswith ordinary HFMD(ordinary group). Twenty-one potential factors associated with the occurrence of severe HFMD were evaluated by univariate and multivariate logistic regression analysis.Results As compared with the ordinary group,the children of the severe group were younger,mainly chose community hospital or individual clinic for their first visit,had shorter interval from HFMD onset to the first visit,and were more likely to suffer from respiratory disease onemonth before HFMD onset(P＜0.05);the severe group had a higher proportion of patients with fever(more severe condition and longer duration),amore frequent occurrence of vomiting,less occurrence of hand rash,mouth ulcers or herpes,but greater likelihood of the occurrence of neurological symptoms such as drowsiness and hand or leg trembling(P＜0.05);the severe group had greater number of patients with higher blood sugar and WBC count of＞10.8×109/L,and suffering from enterovirus(EV)71 infection(P＜0.05).The factors including sex,premature birth,low birth weight,cough,foot rash and the percentage of neu-trophilswere notsignificantly differentbetween the severe group and the ordinary group(P＞0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that the independent risk factors of severe HFMD included the age of＜1 year old,the interval from HFMD onset to the first visit≤1 day,WBC countof＞10.8×109/L,vomiting and EV71 infection(OR:1.982,2.296,2.359,5.553 and 13.127,respectively, P＜0.05).Conclusions The occurrence ofsevere HFMD is correlated withmany factors,and it is suggested thatefforts should bemade in screening various risk factors strictly,and predicting the disease condition early.

hand,foot and mouth disease;critical illness;risk factors;logistic models

R512.57

A

1007-8134(2014)04-0229-04

636000，四川省巴中市中心医院门诊部（吴成久）