围手术期肝硬化患者肠外营养支持的意义

褚延魁，吴敏良，王胜智，康志龙

围手术期肝硬化患者肠外营养支持的意义

褚延魁，吴敏良，王胜智，康志龙

肠外营养对于肝硬化患者的围手术期康复起至关重要作用。肝硬化患者的肝功能情况较差，进而影响术后恢复和手术切口愈合。患者术后肝功能恢复需要营养支持，特别对于术后不能经口进食的肝硬化患者，肠外营养成为维持生命的惟一能量来源。本文主要通过复习文献，总结肝硬化患者围手术期肠外营养支持治疗的特点，探讨是否可通过改变肠外营养的配比来减少营养的不必要丢失，为肝硬化患者的手术康复提供基础的能量支持方案。

肠外营养；肝硬化；围手术期

肠外营养对于不能进食的肝硬化患者至关重要。肝硬化患者肝功能一般比较差，过多的肠外营养会加重肝脏负担，造成不必要的肝损伤，而过少的肠外营养造成营养不良，影响患者的恢复，尤其是围手术期肝硬化患者。本文结合作者的临床经验，对制定合适肝硬化患者的肠外营养配方做综述性研究。

1 肠外营养的发展历史及给予途径

营养是维持生命的基本方式，最古老的医疗记载中都提到了饮食配方问题。早在20世纪上半世纪，已有专家专门从事营养不良的研究。20世纪60年代，宾夕法尼亚大学外科的Stanley Dudrick和Jonathan Rhoads等开展了临床营养方面的专项研究，并发现经静脉提供营养物质能够维持机体的正常生长发育，肠外营养也因此而得到广泛发展[1]。在营养供给的方式上有肠内营养和肠外营养2种途径。肠内营养符合人体正常生理特点，患者易于接受，可以维持患者胃肠道功能，防止内毒素血症及菌群移位，是主要的且较为理想的营养支持途径[2]。因此，如果胃肠道无明显功能障碍，患者能口服或耐受，均应鼓励患者口服以获得营养支持[3]。如晚期肝病或肝性昏迷患者，可给予鼻饲。如果患者不能耐受鼻饲，再考虑应用肠外营养[4]。

2 肝硬化患者营养不良发生的原因和治疗现状

营养不良在失代偿期肝硬化患者中很常见，其严重程度直接关系到患者的短期生存率。营养支持作为改善围手术期肝硬化患者营养状态的重要手段，对于肝硬化患者的长期治疗与恢复非常重要。根据欧洲肠外肠内营养学会2009年版肝病肠外营养指南，评价肝硬化患者营养状态具体方法包括[5-7]：直接人体测量法、生化指标检测、免疫学指标、营养评定工具和人体组成测定等，其各有优缺点，可从不同侧面综合评价营养状况。在进行营养支持时，应结合肝病的具体情况与患者的耐受能力，选择合适的营养物质与营养途径。慢性肝病主要表现为能量与蛋白质的营养不良，其原因可能有：①食物摄入减少，营养物质丢失过多，包括因腹水、消化道出血和感染等导致的大量蛋白质丢失；②肝脏合成蛋白质能力下降，血清蛋白质水平降低，影响正常血浆胶体渗透压及某些激素的生成及微量元素的利用等，从而影响机体的营养状态；③生长激素（growth hormone,GH）-胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor,IGF）-1轴的变化，人体内存在着GH-IGF-1轴，而肝细胞是GH的主要靶器官[8]。肝硬化进程中血中GH水平升高，IGF-1降低，IGF-1对GH反应下降，这些变化可被归纳为获得性GH抵抗[9]。从目前的研究成果看，营养支持对于肝硬化患者围手术期治疗非常必要，不仅能满足能量的需求，改善患者的营养状态，增强机体的免疫功能，加速患者围手术期的康复及肝功能恢复，而且可以改善肝脏的代谢功能，促进损伤的肝细胞修复和再生，有助于慢性肝病病情的好转[10-11]。目前许多临床医师对患者的营养状况往往是模糊地描述为良好、中等或差。临床上实施的营养支持多不完全合理，对于患者的能量需求未进行认真的考虑，使输入的氨基酸等氮源物质作为能量消耗掉，而不能真正发挥修复组织和改善病情的作用，造成不必要的能源消耗和肝脏额外的负担，对于围手术期患者的康复起不到作用。曾有文献报道，无论何种病因，保持正常的血糖水平均有助于提高重症患者的存活率，但同时应避免低血糖[12]。也有报道称，同时为了防止肝脏脂肪浸润，脂肪的补充剂量应在1 g/(kg·d)左右，并要求均匀输入[13]。因此，临床医师对肝硬化患者围手术期的营养评估和营养支持应有进一步认识，根据肝硬化患者不同肝功能情况及围手术期营养状态的变化提出相应的肠外营养方案。

3 肝硬化患者机体内代谢改变

肝硬化患者体内代谢有以下相应特点。①能量代谢的改变：肝脏疾病时肝糖原含量下降，糖异生作用明显增强，机体从葡萄糖作为主要能源的优势转化为利用脂肪作为主要能源，从而引起机体能量消耗改变。研究发现，大部分肝硬化患者基础能量消耗基本在正常范围，但营养不良的肝功能不全患者则普遍存在能量消耗增加的现象[14]。②碳水化合物代谢的改变：在肝脏疾病或肝功能不全时，机体糖原储存、葡萄糖氧化利用和血糖的调节均发生相应的改变。③蛋白质和氨基酸代谢的变化：肝脏具有很强的合成蛋白质的能力，在肝脏病损或是部分切除后，肝脏能加速蛋白质的合成，使肝脏结构得到修复是肝病患者及术后肝病患者的营养支持必不可少的[15-16]。④脂肪代谢的改变：肝脏是脂肪代谢和游离脂肪酸氧化、利用的重要器官。肝细胞膜上相关受体，介导摄取血液循环中的游离脂肪酸。肝内脂肪酸的更新率很快，可产生大量能量。游离脂肪酸在肝脏的代谢主要有2条途径：一是在线粒体内进行β氧化供能，二是利用必需脂肪酸前体合成多不饱和脂肪酸，或被转变成甘油三酯和磷脂。因此，各种肝脏疾病导致肝损伤时，不仅机体产能障碍，也可造成多不饱和脂肪酸缺乏。在肝脏疾病中维持脂肪的供给至关重要。由此可见，肝硬化患者的营养支持与普通患者不同，在进行手术时，我们须考虑肝病患者对于营养的需求及能量转换的特点，减少因补充营养造成的肝损伤。

4 肝硬化患者围手术期营养支持的重要性

关于肠外营养用于肝硬化患者疗效的评价指标，文献报道患者接受肠外营养后氨基转移酶、白蛋白和转铁蛋白等相关指标均会有相应的变化，且适当的肠外营养供给对于维持改善患者的肝功能很有意义[14]。不同部位的手术，对于患者机体的影响不同，肝损伤也不同。因为患者对于能量以及营养的需求量不同，如果千篇一律地进行统一配比的营养支持治疗，势必会造成能量的浪费或营养元素的丢失。有报道称肠外营养对肝脏蛋白合成缺乏刺激作用，在使用肠外营养支持的同时有加重肝损伤、增加肝脏负担的可能，其原因包括因持续高能量输入，体内有细菌感染等[17-18]。研究发现根据行肠外营养治疗时间的长短，患者可能出现的不良反应主要包括：①肝肾综合征；②中央静脉周围纤维化；③婴儿更易受到肠外营养相关性损伤；④胆汁淤积；⑤脂肪变性[19-20]。肠外营养可以提供宝贵的能量，在改善营养状态及维持生命方面发挥重大作用[21]，尤其对于肝硬化需手术治疗的患者，在不能正常进食的情况下，如何进行肠外营养维持机体的需求有至关重要的作用。在围手术期肝硬化患者中，如何避免或减少肠外营养对于肝脏及机体的损伤，避免不必要的能量损失，须要临床医师合理评估肝硬化患者营养状态，在保证能量供给的同时，选择合理的肠外营养配比。由于肝硬化患者的特殊能量需求及体内代谢的改变，应该调整肠外营养的配比来改善肝硬化患者围手术期的营养状态。可以根据患者的肝功能情况（例如血浆白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白）等相关指标进行划分，不同肝功能进行不同的肠外营养配比（三大能量物质及营养元素的配比），在不同时间段进行相关指标的监测，或手术后行肝脏标本活体组织检查，检测肝脏标本的病理变化情况，以观察肠外营养对肝功能的影响情况。肝硬化患者在围手术期合理的肠外营养支持治疗的配比，对于改善肝功能将具有重大意义[22-24]。

总之，肝硬化患者尤其是失代偿期肝硬化患者往往会出现复杂的营养素代谢改变，由于肝功能严重受损，机体的物质和能量代谢障碍，从而导致较严重的营养不良。因此，临床医师应重视肝病患者尤其是伴有营养不良患者的营养支持。合理、适宜的营养支持，不仅能在围手术期改善患者的营养状况，提高患者免疫力，以达到耐受手术的最佳状态，而且能提高患者的体能，延缓疾病的发展，减少并发症的发生，延长患者生命。

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（2013-06-26收稿 2013-08-12修回）

（责任编委 张玲霞 本文编辑 张云辉）

Significance of parenteral nutritional support in perioperative patientsw ith liver cirrhosis

CHU Yan-kui,WU Min-liang,WANG Sheng-zhi,KANG Zhi-long
General Surgery Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

Parenteral nutrition plays a vital role in the perioperative recovery for patients with liver cirrhosis.Liver function is generally poor in patientswith liver cirrhosis,which has an influence on surgery recovery and the healing of the incision.Postopera－tive recovery of liver function requires certain nutritional support,especially for the cirrhotic patients who can not eat after surgery, and parenteral nutrition is the only energy source for sustaining life.Bases on the review of the literatures,the authors mainly summarize the characteristics of parenteral nutrition support therapy for perioperative patients with liver cirrhosis,and explore whether unnecessary loss of nutrition can be avoided by changing the composition and ratio of parenteral nutrition,so as to provide an energy support regimen for surgery recovery in cirrhotic patients.

parenteral nutrition;liver cirrhosis;perioperative period

R459.3

A

1007-8134(2014)04-0249-04

100039北京，解放军第三○二医院普通外科中心（褚延魁、吴敏良、王胜智、康志龙）