抗HBV核苷（酸）类新药研究进展

李强，卓其斌，陈良

·专题综述·

抗HBV核苷（酸）类新药研究进展

李强，卓其斌，陈良

近年开发了许多抗HBV核苷（酸）类新药，有些已经在国外上市，有些仍处于临床试验阶段。与国内临床上应用的抗HBV核苷（酸）类药物相比，这些新药具有抗病毒作用强、耐药发生率低、患者耐受性好等优点，但也存在一些问题，如停药后易复发、随着疗程延长产生耐药的趋势增加等。本文对抗HBV核苷（酸）类新药的研究进展进行综述，以使临床医生对核苷（酸）类新药有更加深入的了解，为慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗提供更多选择。

乙型肝炎病毒；乙型肝炎，慢性；抗病毒药

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）是全球性的公共卫生问题，全球有超过4亿的HBV感染者，每年有近100万的CHB患者死于HBV感染导致的肝硬化及肝癌[1]。我国是HBV感染的高发区，2006年进行的HBV感染的血清流行病学调查结果显示，HBsAg携带率为总人口的7.18%，据此估计我国有9300万HBV携带者，其中3000万为CHB患者[2]，这些患者迫切需要高效安全的治疗方案。针对CHB的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化治疗等，其中抗病毒是CHB治疗成功的关键，目前国内使用的抗HBV药物有干扰素类和核苷（酸）类药物两大类。干扰素类仅能使20%～50%的CHB患者病情得到长期缓解，且不良反应较大，除可能引起流感样症候群外，还可能引起白细胞和血小板减少，以及癫、抑郁等严重的精神症状；核苷（酸）类药物是临床上有效的一类抗HBV药物，抗病毒能力强、服药方便、不良反应发生率低。目前国内应用的核苷（酸）类药物虽能使多数患者在短期内获得比较好的疗效，但很多患者存在长期用药后发生耐药的情况。拉米夫定（LAM）治疗4年后的耐药率高达71%；阿德福韦酯（ADV）治疗5年后有29%的HBeAg阴性患者和20%的HBeAg阳性患者产生耐药[3-4]；替比夫定治疗2年后有11%的HBeAg阴性患者和25%的HBeAg阳性患者产生耐药[5]；恩替卡韦（ETV）耐药率明显降低，但治疗5年后仍有1.2%的患者产生耐药，而且已对LAM耐药的患者给予ETV治疗，5年后的耐药率高达51%[6]。此外，这些药物在抗HBV治疗过程中都存在不同程度的应答不佳，尤其是对于高病毒载量的HBeAg阳性患者，应答不佳的比例更高。总之，干扰素类和目前国内已上市的核苷（酸）类药物在抗HBV方面虽取得了良好的效果，但作用有限，并且伴随有不同程度的不良反应和耐药的产生。因此，了解更多抗HBV新药的发展动向，对临床医生而言具有十分重要的意义。本文就近年来国外已经上市和仍处于临床试验阶段的抗HBV核苷（酸）类新药的研究进展进行阐述。

1 抗HBV核苷（酸）类新药

1.1 富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate,TDF）TDF是5′-单磷酸腺苷核苷（酸）类药物。2001年在美国上市，用于治疗HIV感染，治疗过程中发现TDF有显著的抗HBV活性[7]，临床试验证明对多种基因型（A～H）的HBV有效且对LAM耐药株同样有效[8]。Heathcote等[9]报道了一项纳入266例HBeAg阳性CHB患者的多中心随机对照临床试验。治疗48周后，TDF组和ADV组的完全应答率分别为67%和12%，组织学应答率分别为74%和68%，HBV DNA转阴率分别为74%和12%，HBeAg血清学转换率分别为21%和18%。Marcellin等[10]报道了一项纳入375例HBeAg阴性CHB患者的多中心随机对照临床试验。治疗48周后，TDF组和ADV组的完全应答率分别为71%和49%，组织学应答率分别为72%和69%，HBV DNA转阴率分别为92%和59%。2项共纳入641例CHB初治患者的为期48周的多中心随机对照临床试验表明，无论是HBeAg阳性还是阴性的CHB患者，TDF在降低病毒载量、改善组织学以及HBV DNA转阴率等方面均明显优于ADV[11-13]。Kitrinos等[14]报道了一项纳入347例HBeAg阴性和238例HBeAg阳性CHB患者的前瞻性队列研究。随访至288周时，所有受试者HBV DNA＜400 copies/ml，且在288周的治疗过程中，对试验药物依从性良好的患者无一例出现病毒学突破或TDF耐药，表明TDF单药治疗能维持持久有效的病毒抑制，且未出现病毒学突破和TDF耐药。其他研究还表明TDF对LAM和（或）ADV耐药的患者仍长期有效[15]。TDF于2008年被美国食品药品监督管理局批准用于CHB治疗，并在许多国外的指南中被推荐为CHB治疗的一线用药，其已于2014年7月在我国上市。

1.2 恩曲他滨（emtricitabine,FTC）FTC是一种胞嘧啶核苷（酸）类药物，2003年7月在美国获准上市，用于治疗HIV。临床应用后发现它有抗HBV活性。一项长达2年的Ⅱ期临床试验结果表明，FTC有显著的抗病毒作用，并且患者耐受性良好[16]。一项涉及欧洲5个研究中心78例CHB患者的Ⅱ期临床试验表明，在平均随访76周时，TDF┼FTC组显现出更强的抗病毒效果和更好的安全性。该研究提示TDF┼FTC作为一种抗HBV的联合用药方案，可以提高治疗的安全性，减少耐药的产生[17]。这二项Ⅱ期临床试验表明TDF┼FTC联合治疗48周能使各类抗HBV药物高暴露的难治性CHB患者达到较高的病毒学应答率，当联合治疗时间延长至96周时，病毒学应答率更高[16-17]。一项涉及全球39个地区的随机对照Ⅱ期临床试验表明，对于先前未使用ADV、TDF或ETV治疗的代偿期CHB患者，治疗48周时，TDF组的病毒学抑制率为70%，ETV组为73%，TDF┼FTC联合治疗组为88%[18]。然而，一项纳入105例ADV经验治疗失败的CHB患者的Ⅱ期临床试验中，TDF单药治疗组与TDF┼FTC联合治疗组的病毒学应答率相当[19]。多项Ⅱ期临床试验结果表明，FTC有良好的抑制HBV DNA的效果，且未观察到药物相关的严重不良反应，TDF┼FTC对于初治的代偿期CHB患者及各类抗病毒药物高暴露的难治性CHB患者在提高病毒学应答率、减少单药用量、提高疗效和安全性方面具有积极作用[16-19]。但我们也须认识到FTC与LAM有交叉耐药现象，限制了FTC单药治疗在CHB患者中的使用；对于ADV经验治疗失败的CHB患者，TDF┼FTC联合治疗并未比TDF单药治疗显现出更好的抗病毒作用[18]。FTC作为与TDF联合使用的抗HBV新药，具有良好的应用前景，目前正在进行Ⅲ期临床试验。

1.3 克拉夫定（clevudine,CLV）CLV是一种嘧啶类核苷（酸）类药物，2006年11月在韩国上市，用于CHB的抗病毒治疗。Choung等[20]回顾性分析了254例CHB初治患者的临床资料，其中采用CLV 30mg/d治疗的有118例，ETV 0.5mg/d治疗的有136例，比较48周和96周时2组的ALT复常率、HBV DNA转阴率及HBeAg血清学转换率，结果显示对于CHB初治患者，CLV的长期疗效并不亚于ETV。一项纳入110例CHB初治患者的临床试验表明，无论是HBeAg阳性还是阴性患者，CLV单药治疗均显示出强效抗病毒活性，治疗12个月时74.0%的HBeAg阳性患者和97.3%的HBeAg阴性患者出现HBV DNA转阴[21]，同期疗效优于ETV和TDF[22-23]。Yoo等[24-25]报道的CLV单药治疗CHB的Ⅲ期临床试验也表明CLV有较强的抗病毒作用，24周后59.0%的HBeAg阳性患者和92.1%的HBeAg阴性患者出现HBVDNA转阴。Kim等[21]的研究表明CLV单药治疗24个月和36个月时的病毒学应答率低于12个月，随着治疗时间的延长，病毒学应答率下降，且CLV治疗12个月和24个月时病毒学突破的发生率分别为11.8%和22.7%，与替比夫定相当[5]，然而与ETV和TDF相比，CLV的病毒学突破发生率明显增高[26-27]。Choung等[20]的研究结果表明CLV治疗组48周时有9例（7.6%）发生病毒学突破，96周时有15例（12.7%）发生病毒学突破，而ETV组无病毒学突破发生。近年来，一些报道称CLV在长期使用过程中会诱发肌病，这种肌肉不良事件在停用CLV或换用其他抗病毒药物治疗后可完全逆转[20-21，28-29]。长期使用CLV治疗CHB，肌肉不良事件的发生并不少见，病毒学突破的发生率较ETV和TDF高，且与LAM和ADV可能存在交叉耐药[21]，这在一定程度上限制了CLV的使用。然而，CLV是一种强效的抗病毒药物，长期使用可在改善CHB患者生化指标和抗病毒方面有较好的效果，且停药后病毒不易反弹，如果能在治疗过程中密切监测HBVDNA水平、肌肉症状和血清CK水平，CLV对CHB患者特别是当前国内药物治疗无应答的难治性CHB患者仍不失为一种很好的选择。

1.4 帕拉德福韦（pradefovir、MB-06886）帕拉德福韦是肝脏靶向抗HBV前体药物，进入肝脏后转化成ADV。与ADV活性成分主要分布在血浆中不同，帕拉德福韦转化后的活性成分主要在肝脏内。一项Ⅱ期临床试验结果表明，帕拉德福韦治疗48周时显示出比ADV更强的抗病毒活性和更少的肾脏毒性[30]。由于ADV的活性成分主要在血浆中分布，长期或大剂量使用会产生肾毒性，在一定程度上限制了它的使用。临床前期及Ⅰ/Ⅱ期临床试验均表明帕拉德福韦靶向到达肝脏发挥抗病毒作用，抗病毒活性更强，同时又降低了全身暴露造成的肾脏毒性[31]。帕拉德福韦抗病毒活性强、能在肝组织特异性集聚、肾脏毒性低等特点使它成为具有良好应用前景的一类新型核苷（酸）类药物。目前Metabasis Therapeutics公司正在开发帕拉德福韦，Ⅱ期临床试验已经完成，正在进行Ⅲ期临床试验[32]。

1.5 依夫西他滨（elvucitabin、ACH-126443、BLFd4C）依夫西他滨是一种非天然的L-核苷反转录酶抑制剂，它能有选择性地抑制HBV，抗HBV活性是LAM的5～10倍。Ⅰ/Ⅱ期临床试验表明依夫西他滨具有明显的抗HBV活性，且对LAM耐药的CHB患者有效，试验过程中未发现依夫西他滨相关严重不良反应[33]。但Ⅰ/Ⅱ期临床试验病例数少，疗程较短，还须扩大临床试验、增加病例数及延长疗程进一步观察其疗效、安全性及耐药突变的发生，目前Ⅲ期临床试验正在进行中。任晓文等[34]开发了由依夫西他滨与耐酸剂及某些辅助材料制成的药物合剂。该药物合剂在CHB患者的抗HBV治疗疗程中具有更好的稳定性和较高的安全剂量，且服用方便。依夫西他滨有希望成为治疗CHB的新型药物。

1.6 泛托西他滨（valtorcitabine）泛托西他滨是托西他滨的缬氨酸酯，经结构改造后口服生物利用度更高。临床Ⅰ/Ⅱ期试验结果显示，仅4周治疗后，病毒清除率在95%以上，有显著的抗病毒效果，且安全性好[35-36]。

1.7 其他一系列“HepDirect”的肝靶向抗HBV药物仍在临床试验当中，除帕拉德福韦外，目前还有2个“HepDirect”药物的临床前和临床试验结果显示出了较好的安全性和有效性，其中MB07133已完成Ⅱ期临床试验，MB07811已完成Ⅰ期临床试验[37]。其他新型核苷（酸）类药物还有LY582563（MCC-478）、LBA80380、Val-LdC和环氧轻碳脱氧鸟苷，这些药物都处于Ⅱ期临床试验阶段。

2 展望

乙型肝炎时刻威胁着人类的健康，我国是乙型肝炎的高发区，核苷（酸）类药物用于抗HBV的治疗已有多年，抗HBV作用基本明确，然而现有的抗HBV核苷（酸）类药物存在血清学转换率低、停药后易复发、疗程长、长期用药耐药性增加、对无症状的HBV携带者疗效不佳、长期非靶向治疗存在一定不良反应等问题。上述几种新型核苷（酸）类药物虽分别在某些方面有所突破，但尚无一种药物能够达到理想的治疗效果。因此不仅需要更多研究来探索抗HBV药物的靶向治疗以及作用于HBV生活周期中其他环节的新型抗病毒药物[38]，而且需要大样本临床试验来确定当前所用核苷（酸）类药物的最佳疗程，评价联合治疗的效果等。抗HBV核苷（酸）类药物的靶向用药和联合用药，可能会成为CHB治疗的新方法和新策略。

[1]Yuen MF,Lai CL.Treatment of chronic hepatitis B:evolution over two decades［J］.JGastroenterol Hepatol,2011,26(Suppl 1):S138-S143.

[2]胡晓丽，赵宏伟，吴晓岩，等.乙型肝炎病毒感染的流行现状［J］.临床肝胆病杂志，2012，28(6):413-416，421.

[3]Marcellin P,Chang TT,Lim SG,et al.Long-term efficacy and safety of adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B［J］.Hepatology,2008,48(3):750-758.

[4]Hadziyannis SJ,Tassopoulos NC,Heathcote EJ,et al.Long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years［J］.Gastroenterology,2006,131(6):1743-1751.

[5]Liaw YF,Gane E,Leung N,etal.2-year GLOBE trial results:telbivudine is superior to lamivudine in patients with chronic hepatitis B［J］.Gastroenterology,2009,136(2):486-495.

[6]Tenney DJ,Rose RE,Baldick CJ,et al.Long-term monitoring shows hepatitis B virus resistance to entecavir in nucleoside-naïve patients is rare through 5 years of therapy［J］.Hepatology,2009, 49(5):1503-1514.

[7]Delaney WE 4th,Ray AS,Yang H,etal.Intracellularmetabolism and in vitro activity of tenofovir against hepatitis B virus［J］.Antimicrob Agents Chemother,2006,50(7):2471-2477.

[8]Yang H,Qi X,Sabogal A,etal.Cross-resistance testing of nextgeneration nucleoside and nucleotide analogues against lamivu-dine-resistant HBV［J］.Antivir Ther,2005,10(5):625-633.

[9]Heathcote J,George J,Gordon S,et al.Tenofovir disoproxil fumarate(TDF)for the treatment of HBeAg-positive chronic hepatitis B:week 72 TDF data and week 24 adefovir dipivoxil switch data(study 103)［J］.JHepat,2008,48(Suppl 2):S32.

[10]Marcellin P,Jacobson I,Habersetzer F,etal.Tenofovir disoproxil fumarate(TDF)for the treatmentof HBeAg-negative chronic hepatitis B:week 72 TDF data and week 24 adefovir dipivoxil switch data(study 102)［J］.JHepatol,2008,48(Suppl 2):S26.

[11]Heathcote EJ,Marcellin P,Buti M,et al.Three-year efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate treatment for chronic hepatitis B［J］.Gastroenterology,2011,140(1):132-143.

[12]Marcellin P,Gane E,ButiM,etal.Regression of cirrhosis during treatmentwith tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study［J］.Lancet,2013,381(9865): 468-475.

[13]Snow-Lampart A,Chappell B,Curtis M,et al.No resistance to tenofovir disoproxil fumarate detected after up to 144 weeks of therapy in patientsmonoinfected with chronic hepatitis B virus［J］. Hepatology,2011,53(3):763-773.

[14]Kitrinos KM,Corsa A,Liu Y,et al.No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate after 6 years of therapy in patients with chronic hepatitis B［J］.Hepatology,2014,59(2):434-442.

[15]Patterson SJ,George J,Strasser SI,et al.Tenofovir disoproxil fumarate rescue therapy following failure of both lamivudine and adefovir dipivoxil in chronic hepatitis B［J］.Gut,2011,60(2):247-254.

[16]Gish R G,Trinh H,Leung N,etal.Safety and antiviral activity of emtricitabine(FTC)for the treatment of chronic hepatitis B infection:a two-year study［J］.JHepatol,2005,43(1):60-66.

[17]Si-Ahmed SN,Pradat P,Zoutendijk R,et al.Efficacy and tolerance of a combination of tenofovir disoproxil fumarate plus emtricitabine in patientswith chronic hepatitis B:a European multicenter study［J］.Antiviral Res,2011,92(1):90-95.

[18]Liaw YF,Sheen IS,Lee CM,et al.Tenofovir disoproxil fumarate (TDF),emtricitabine/TDF,and entecavir in patients with decompensated chronic hepatitis B liver disease［J］.Hepatology,2011, 53(1):62-72.

[19]Berg T,Marcellin P,Zoulim F,etal.Tenofovir is effective alone or with emtricitabine in adefovir-treated patientswith chronic-hepatitis B virus infection［J］.Gastroenterology,2010,139(4):1207-1217.

[20]Choung BS,Kim IH,Jeon BJ,et al.Long-term treatment efficacy and safety of clevudine therapy in naïve patients with chronic hepatitis B［J］.Gut Liver,2012,6(4):486-492.

[21]Kim BK,Ko SY,Kwon SY,etal.Virological response and muscular adverse events during long-term clevudine therapy in chronic hepatitis B patients［J］.HepatMon,2013,13(4):e6056.

[22]Pol S,Lampertico P.First-line treatment of chronic hepatitis B with entecavir or tenofovir in‘real-life’settings:from clinical trials to clinical practice［J］.JViral Hepat,2012,19(6):377-386.

[23]Shin SR,Yoo BC,ChoiMS,etal.A comparison of 48-week treatment efficacy between clevudine and entecavir in treatment-naïve patients with chronic hepatitis B［J］.Hepatol Int,2011,5(2):664-670.

[24]Yoo BC,Kim JH,Chung YH,et al.Twenty-four-week clevudine therapy showed potent and sustained antiviral activity in HBeAgpositive chronic hepatitis B［J］.Hepatology,2007,45(5):1172-1178.

[25]Yoo BC,Kim JH,Kim TH,etal.Clevudine is highly efficacious in hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B with durable off-therapy viral suppression［J］.Hepatology,2007,46(4):1041-1048.

[26]Kim HJ,Park DI,Park JH,et al.Comparison between clevudine and entecavir treatment for antiviral-naïve patients with chronic hepatitis B［J］.Liver Int,2010,30(6):834-840.

[27]Marcellin P,Heathcote EJ,Buti M,etal.Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B［J］.N Engl JMed,2008,359(23):2442-2455.

[28]Lee JW,Lee YJ,Lee JJ,etal.Efficacy of entecavir switching therapy in chronic hepatitis B patients with clevudine-induced myopathy［J］.Korean JGastroenterol,2013,61(1):30-36.

[29]Yoon EL,Yim HJ,Lee HJ,etal.Comparison of clevudine and entecavir for treatment-naive patients with chronic hepatitis B virus infection:two-year follow-up data［J］.JClin Gastroenterol,2011, 45(10):893-899.

[30]Lee KS,Lim SG,ChuangWL,etal.Safety,tolerability and antiviral activity of pradefovirmesylate in patientswith chronic hepatitis B virus infection:48-week analysis ofa phase 2 study［J］.JHepatol,2006,44(Suppl 2):S274.

[31]Erion MD,Bullough DA,Lin CC,et al.HepDirect prodrugs for targetingnucleotide-based antiviraldrugs to the liver［J］.Curr Opin Investig Drugs,2006,7(2):109-117.

[32]Tillmann HL.Pradefovir,a liver-targeted prodrug of adefovir againstHBV infection［J］.Curr Opin Investig Drugs,2007,8(8):682-690.

[33]Hewlett G,Hallenberger S,Rübsamen-Waigmann H.Antivirals against DNA viruses(hepatitis B and the herpes viruses)［J］.Curr Opin Pharmacol,2004,4(5):453-464.

[34]任晓文，徐为人，邹美香，等.稳定的艾夫他滨药物组合物及其制备方法：中国，CN102652748A［P］.2012-09-05.

[35]Lai CL,Brown NA,Myers M,etal.Valtorcitabine provides potent suppression of hepatitis B virus in patients with chronic hepatitis B:results of a phaseⅠ/Ⅱclinical trial［J］.Hepatology,2004,40 (4 Suppl 1):173A.

[36]Lin SG,Lai CL,MyersM,etal.Final results of a phaseⅠ/Ⅱdose escalation trial of valtorcitabine in patients with chronic hepatitis B［J］.JHepatol,2005,42(Suppl 2):S16.

[37]Erion MD,van Poelje PD,Mackenna DA,et al.Liver-targeted drug delivery using HepDirect prodrugs［J］.JPharmacol Exp Ther, 2005,312(2):554-560.

[38]姚伟明，徐东平.抗HBV药物靶位的研究进展［J］.传染病信息，2013，26(6):323-326.

（2014-01-11收稿 2014-04-12修回）

（责任编委 李军 本文编辑 王姝）

Research advances in novel nucleos(t)ide analogues against HBV

LIQiang,ZHUO Qi-bin,CHEN Liang*
Department 1 of Liver Diseases,Shanghai Public Health Clinical Center Affiliated to Fudan University,Shanghai200032,China
*Corresponding author,E-mail:chenliang@shaphc.org

A number of novel nucleos(t)ide analogues against HBV have been developed in recent years,some of which have beenmarketed abroad and some are currently under clinical trials.As compared with anti-HBV nucleos(t)ide analogues used in clinical practice in China,the novelnucleos(t)ideanalogues exhibitgreater antiviral activity,lower incidence rate of drug resistance,better tolerance in patients and other advantages,however,there remain some problems,such as a high risk of recurrence after these nucleos(t)ide analogues are discontinued and increased resistance rates as treatment is prolonged.This review focuses on the research advances in novel anti-HBV nucleos(t)ide analogues in hope that clinicians may have a deeper knowledge of nucleos(t)ide analogues so as to providemore options for antiviral therapy for patientswith chronic hepatitis B.

hepatitis B virus;hepatitis B,chronic;antiviral agents

R512.62

A

1007-8134(2014)04-0233-04

上海市科委“科技创新行动计划”医学与农业领域重点项目（13401902100）

200032，复旦大学附属上海市公共卫生临床中心肝病一科（李强、卓其斌、陈良）

陈良，E-mail:chenliang@shaphc.org