杂交和开放技术治疗腹壁巨大切口疝的对比研究

于冰冰，李 涛，邰沁文，曹 俊，谷 昊，曹新岭，周成明，张金辉

(新疆医科大学第一附属医院肝脏腹腔镜外科，乌鲁木齐830054)

腹壁切口疝是腹部手术后常见的并发症之一，发病率为11%～23%[1-2]。疝环直径≥5 cm的腹壁缺损若仅行组织缝合修补，其术后复发率高达53%[3]。因此，目前腹壁切口疝采用补片修补已成为首选[4-6]。自从开创腹腔镜技术修补切口疝以来，该技术得到了广泛的应用，与开腹切口疝修补术相比，腹腔镜下修补能明显缩短住院时间、手术时间和降低手术后切口感染的发生率[7]。然而，也有报道称单纯腹腔镜下修补增加了肠损伤的风险，甚至导致严重并发症[8-9]，而且对于巨大切口疝修补技术要求较高，有时采用腔镜技术相对较为困难，所以Low等[10]提出将开放手术与腹腔镜技术相结合(亦称杂交技术)用于切口疝修补,取长补短。本研究对新疆医科大学第一附属医院收治的60例腹壁巨大切口疝患者行杂交技术切口疝修补术(hybrid technique incisional hernia repair，HTIHR)与开放式切口疝修补术(open incisional hernia repair，OIHR)，结合其临床资料对两种手术方法进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2013年6月新疆医科大学第一附属医院收治的腹壁巨大切口疝患者49例,其中OIHR 32例(OIHR组)，男13例、女19例，年龄24～74(56±11)岁；25例为初发疝，7例为复发疝,均为二次复发；既往手术史：胆囊切除术4例，直肠癌根治术7例，结肠癌根治术4例，子宫切除术5例，剖宫产手术3例，剖腹探查术3例，胃癌根治术3例，阑尾炎切除3例；术前经CT测得疝环最大内径10～25 cm。HTIHR 17例(HTIHR组)，男6例、女11例，年龄24～76(56±11)岁；13例初发疝，4例复发疝，均为二次复发；切口类型：右肋缘下切口3例，腹正中切口9例，经腹直肌切口1例，麦式点切口1例；既往手术史：胆囊切除术3例，直肠癌根治术3例，结肠癌根治术3例，子宫切除术2例，剖宫产手术1例，剖腹探查术2例，胃癌根治术2例，阑尾炎切除术1例；术前经CT测得疝环最大内径10～20 cm。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组腹壁巨大切口疝患者一般资料比较

HTIHR：杂交技术切口疝修补术；OIHR：开放式切口疝修补术

1.2纳入和排除标准 纳入标准：①初次或复发切口疝者；②术前行CT检查，确认疝环最大内径≥10 cm者。排除标准：①合并有严重心、肺等重要脏器疾病者；②术前未进行腹肌顺应性训练者或训练后未能达到手术要求者；③即往术后未按要求进行休息和锻炼者。

1.3方法

1.3.1术前准备 两组患者术前2～3周将内容物还纳腹腔，并腹带束缚包扎训练，使患者术前适应受腹带束扎，并可耐受全麻要求，术前半小时使用头孢二代抗生素头孢替安(哈药集团生产的，生产批号：H20041469)给予2.0 g 配100 mL 0.9%生理盐水静脉滴注。两组均采用腹膜内网片植入修补术，网片选用美国巴德Composix复合补片。

1.3.2手术过程

1.3.2.1OIHR 麻醉生效后，常规消毒铺巾，沿原手术切口梭行切除瘢痕，逐层切开皮肤，皮下，游离皮下组织至疝囊，找到疝囊后切开疝囊，仔细分离疝囊和疝囊内容物的粘连，将疝内容物还纳腹腔，仔细解剖出足够范围的腹壁，至少超过疝环边缘5 cm，测量疝环大小，选取边缘距肌筋膜缺损缘5 cm以上补片，将补片对准缺损中央，使膨化聚四氟乙烯面朝下，在拟穿刺固定点处做标记(一般视缺损及补片的大小以8～12个穿刺点为宜)，穿刺点间距3 cm，然后在补片上预置悬吊不可吸收2-0 proline缝线，用卡钩针将补片上的悬吊线经腹壁全层拉至皮肤外，每点穿刺两次，要求缝线两端不从同一穿刺点经过，拉紧所有缝线，使补片充分展开，于皮下组织内将缝线打结，紧密缝合疝囊与补片聚丙烯面，并使补片与腹壁紧贴。皮下常规放置引流，间断缝合皮下组织与皮肤，术闭。

1.3.2.2HTIHR 全麻平仰，术中标记疝环范围并测量，原切口切除瘢痕逐层进腹(切口可小于原切口)，切开疝囊，探查腹腔情况，仔细松解粘连，根据切口疝范围，决定使用补片大小，将多余的疝囊全部切除，将补片四周用2-0 poline缝合并被悬吊用，用悬吊针将补片周边各缝线提出体外并备打结用，将补片植入腹腔，用卡勾针固定补片各角，由腹壁穿出，展平补片，关闭疝环，将悬吊线提紧后逐个打结。在远离原手术切口10 cm，使用2个10 mm和1个5 mm trocar，可在直视下进入第一个戳卡位置，以方便完成手术为原则沿疝环缺损弧形放置，至少远离原手术切口10 cm，trocar间距>6 cm以防止器械间操作干扰，逐层切开皮肤、皮下组织，穿刺建立气腹，进套管及腹腔镜。探查腹腔及切口下组织，用钉枪固定补片和疝环边缘固定两圈，钉距1.5～2 cm，观察腹腔无出血，拔出戳卡，放气，缝合trocar口,后同开放部分。

1.3.3术后处理 术后继续预防性使用头孢二代抗生素3～5 d，术后引流管引流液少于10 mL时拔出引流管。术后持续使用腹带3～6个月，半年内避免剧烈活动及重体力劳动。根据慢性疼痛定义，术后1个月进行疼痛随访，如仍有疼痛则定义为慢性疼痛。术后可能并发症包括：肠瘘、血清肿、切口感染、及复发等，术后对其进行观察、随访。

2 结 果

术后随访3个月至2年，两组手术均无死亡病例，均未见复发。OIHR组有2例患者分别于术后第4、5日发生血肿，经抽液、腹带加压包扎后1周后好转；有2例术后第2、3日发生脂肪液化，经引流换药5 d后好转。两组患者在手术时间、术后慢性疼痛及并发症方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；HTIHR组术后排气时间、术后住院时间均少于OIHR组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组腹壁巨大切口疝患者手术结果比较

HTIHR：杂交技术切口疝修补术；OIHR：开放式切口疝修补术

3 讨 论

腹壁切口疝是腹部手术常见的术后并发症，其发病率为11%～23%[1-2]。对于腹壁切口疝的患者一般采用切口疝修补术，而单纯缝合切口疝，其复发率较高，而采用补片修补则可明显降低复发率[11]。尽管近年来各种补片的应用[9]，腹壁切口疝修补的手术方式逐步发展，然而因切口疝的复发率比较高，且多为肥胖或心肺功能欠佳患者，使得治疗上较为复杂。巨大切口疝占总切口疝的比例较高，我国尚未有确切的统计数字，而国外前瞻性研究资料显示，巨大切口疝占总切口疝的11%[12]。对于巨大切口疝的修补仍然是个外科手术难题，对术者来说仍是较大的挑战。因患者均有手术史，在切口疝形成时，容易产生严重的组织粘连，因此对于腹壁巨大切口疝修补一般采用开腹技术。开腹手术的优势在于广泛和安全地分离粘连，还纳疝内容物，减少肠穿孔，同时有利于关闭肌筋膜缺损。但采用开放式技术修补欲将补片均匀展平和固定较为困难，为了达到这一目的，有时需要术者在腹腔内反复操作而侵扰肠管，不仅延长手术时间，也不利于术后肠道功能早期恢复，而且可能增加术后并发症的风险[13-14]，而采用通过开腹和腹腔镜技术相结合，则可以较容易解决这一问题。

本研究结果显示，HTIHR组术后排气时间均少于OIHR组(P<0.05)，说明采用HTIHR可明显缩短术后排气时间。考虑腹腔镜下可以较容易的展平并固定补片，更重要是对肠道侵扰很小，有利于术后肠道功能的早期恢复。采用HTIHR相对于单纯开腹技术，缩短了展平及固定补片的时间，并且明显缩短了术后排气时间，使胃肠道功能快速恢复。本研究结果还显示，HTIHR组术后住院时间均少于OIHR组(P<0.05)，从而使患者尽早恢复出院。有研究结果显示，杂交技术相对于开放式技术，还可以发现隐性疝[15]；有利于放置大的补片，同时还有利于修整过多的皮肤和瘢痕，获得腹壁美容效果[16]。

本研究在术后并发症上未见明显统计学差异，OIHR有1例术后1年后出现复发，因疝环较小，行CT检查示疝环大小为5 cm×3 cm，决定采用单纯开腹技术给予修补，术后随访1年，未见再次复发，OIHR有1例术后第3日在补片与皮下之间产生积液，即血清肿，给予抽吸、腹带加压包扎后第7日好转，本研究显示在术后疼痛及手术时间上无明显差异。杂交技术虽然要建立气腹，但气腹的时间并不长，所以对于老年人和有心、肺疾病的腹壁巨大切口疝患者来说，降低了手术风险。且通过杂交术式可使补片与腹壁紧贴，可有效防止补片与腹壁死腔形成，从而可减轻术后血肿的形成[16]。

总之，HTIHR在腹壁巨大切口疝修补中的应用是安全可行的，该手术方法不仅很容易地将补片充分展平并在可视下固定补片，方便手术操作，而且较为容易解决肠嵌顿及广泛的肠粘连问题，还能避免因皮下组织的大面积分离导致的一系列并发症。杂交技术相对开腹对肠道侵扰较少，利于肠道功能早期恢复，且不需要较大的切口便可完成分离粘连、切除疝囊及放置补片等操作，可使切口较小化，也适应目前所提倡的微创外科理念，因此将镜腔技术和开放技术相结合来修补腹壁巨大切口疝将会获得较好的治疗效果，对于腹腔镜技术相对不熟练的术者来说，也可以较为从容的完成此类复杂手术。然而，这种方法的应用价值还需要长期的随访及更多样本量的研究。

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