碎裂QRS波群变化对心肌梗死诊治价值的研究进展

童雨田，王怀新※(综述)，胡奉环(审校)

(1.潍坊医学院附属益都中心医院心内科，山东 潍坊 262500； 2.北京阜外心血管病医院心内科，北京 100037)

碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS波)是近年来发现的一项无创心电学指标。fQRS波的出现、消失和动态演变规律对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的诊治具有重要的临床指导价值。现就近几年来有关fQRS波群的临床研究新进展概述如下。

1 fQRS波对AMI的诊断价值

fQRS波是Das等[1]于2006年提出的一个新的心电学概念，起初认为fQRS波主要见于近期或陈旧性心肌梗死，因此其形成机制很可能是心肌瘢痕所致的传导延迟。近年来国内外学者研究发现，fQRS波也见于AMI患者，推测AMI患者坏死心肌早期可呈多灶性、非均质性，坏死区域内有岛状存活的心肌组织，存活心肌将发生除极延迟和缓慢，因此形成不规则fQRS波，过去也叫急性损伤性阻滞，是心肌急性损伤的表现[2-3]。越来越多的临床研究发现，fQRS波在AMI患者中发生率并不低，在ST段抬高性心肌梗死(ST- elevation myocardial infarction，STEMI)中出现常常早于病理性Q波，因此对AMI的早期诊断有一定的价值[4-5]。Das等[6]研究发现，多数AMI患者出现新发的fQRS波，fQRS波常在AMI后48 h内出现，少数在AMI发生数日内出现，略迟于ST段抬高，但常早于病理性Q波，因此可视为AMI的急性期表现，尤其是新发生或出现动态变化的fQRS波，fQRS波诊断STEMI及非ST段抬高性心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)的灵敏度分别为55%和50%，其诊断AMI总的特异度高达96%。Lorgis等[7]研究发现，fQRS波在AMI患者急性期的发生率为47.2%，其中74.5%为持续性，但其形态也可变化，25.5%在出现后很快消失，无论哪种情况，新发的fQRS波对AMI的早期诊断都有一定价值，多因素Logistic回归分析发现，持续性fQRS波增加住院期间AMI的病死率，而短暂性fQRS波与心肌再梗死独立相关，多发生于下壁梗死，其次是前壁。梁芳等[8]回顾性研究了162例AMI患者，发现fQRS波在STEMI的发生率为16%，而病理性Q波的发生率为28.8%；但fQRS波在NSTEMI患者的发生率为43.24%，高于病理性Q波的16.22%；fQRS波在STEMI的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为16.00%、93.73%、55.56%、69.48%；fQRS波对NSTEMI诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为43.24%、94.17%、44.44%、93.90%。新发fQRS波无论是对STEMI的诊断还是NSTEMI的诊断均有较高的特异度，但fQRS波对STEMI及NSTEMI的诊断灵敏度都不高。

由于NSTEMI患者梗死相关动脉未完全闭塞，多无病理性Q波，但可产生不同形态的fQRS波群，因此出现fQRS波对NSTEMI患者的诊断有较大价值，并且可以判定罪犯血管[9]。Guo等[10]回顾性分析了183例NSTEMI患者的心电图资料发现，在心前区V1～V6导联中，有4个导联出现fQRS波时诊断左前降支病变的特异度为81.8%、左回旋支的特异度为65.5%、右冠状动脉为71.7%；肢体导联上出现fQRS波时诊断左回旋支的特异度为92.3%、右冠状动脉为89.4%；fQRS波诊断NSTEMI的总灵敏度为77.1%、特异度为71.5%，均高于缺血性T波改变。可见，fQRS波不仅是临床诊断AMI的一个新指标，也可用来弥补传统采用病理性Q波出现晚的缺陷，以提高AMI的早期诊断率并及时治疗。

2 fQRS波的变化对AMI病变程度的预测价值

Kocaman等[11]对184例STEMI患者行急诊直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗，根据术前心电图是否出现fQRS波将患者分为两组，结果显示：有fQRS波组患者白细胞计数显著升高；峰值心肌酶水平及肌钙蛋白水平显著高于无fQRS波患者；fQRS波组患者发病到梗死相关动脉开通时间显著长于无fQRS波组患者、心功能Killip级别高于无fQRS波组患者，且冠状动脉病变程度重，常为多支病变，更容易合并病理性Q波。fQRS波组患者常见的罪犯血管是左前降支闭塞，有fQRS波常提示其近端闭塞且梗死面积较广泛。因此，fQRS波不仅可用来识别高危的AMI患者，还可用来预测大面积的心肌缺血、坏死和严重的心功能不全。李星虹等[12]对AMI患者行选择性冠状动脉造影检查和心电图对照研究发现，新发生fQRS波的AMI患者多数存在多支病变、冠状动脉狭窄程度多>90%且侧支循环较差，提示AMI患者出现fQRS波可作为预测冠状动脉病变严重程度的可靠指标。近来Cetin等[13]研究了fQRS波的出现与炎性反应的关系，fQRS波组患者C反应蛋白水平显著升高，年龄大，心电图QRS波增宽，心肌酶水平较高，易出现病理性Q波及冠状动脉病变广泛。相关分析结果显示，fQRS波与C反应蛋白独立相关(P=0.007)，提示急性冠状动脉综合征患者冠状动脉病变程度重患者易发生fQRS波，可能与炎性反应较显著有关。

3 fQRS波变化对AMI再灌注治疗效果的预测价值

近几年临床工作者开始关注fQRS波的变化与STEMI心肌再灌注的关系，近来观察发现fQRS波的演变可预测AMI再灌注的结果。Erdem等[14]对100例STEMI患者行急诊直接PCI治疗，并进行连续临床观察，发现12标准导联新出现fQRS波的患者心肌水平灌注心肌梗死溶栓心肌灌注分级、梗死相关动脉血流灌注心肌梗死溶栓血流分级及左心室射血分数均显著低于无fQRS波的患者；心肌灌注不足患者fQRS波的发生率显著高于灌注良好的患者；相关分析表明心肌梗死溶栓心肌灌注分级与fQRS波的发生率呈显著负相关，心肌梗死溶栓心肌灌注分级3级血流与fQRS波的发生率也呈显著负相关。因此，fQRS波的出现，从无到有可作为一个简单有效的预测心肌再灌注不佳的指标。Cetin等[15]对148例STEMI患者行急诊直接PCI治疗，发现fQRS波在直接介入治疗术后减小或消失可预测心肌存活及梗死相关动脉的再通。他们发现STEMI患者入院时心电图存在fQRS波或者PCI术后新出现fQRS波的患者与无fQRS波的患者相比，炎性标志物C反应蛋白水平及心肌酶、肌钙蛋白等水平较高，且冠状动脉病变程度重，病理性Q波出现的频率更高，可能与fQRS波组患者胸痛至梗死相关动脉再通的时间长有关。进一步研究发现，出现fQRS波的患者ST段回落速度慢且心肌灌注血流较差。以有无fQRS波为条件进行受试者特征工作曲线分析来预测心肌梗死溶栓心肌灌注血流分级0或1级时，曲线下的面积分别为0.682、0.703。发现成功的PCI术血流灌注良好时，fQRS波出现的导联数减少，宽度也缩窄。因此，他们以为fQRS波不但可用来识别和诊断AMI，还可预测ST段回落程度，预测心肌再灌注的好坏和是否有存活心肌。刘金城等[16]采用不同的再灌注治疗方法对163例AMI患者进行研究，随访4～8周发现fQRS波阳性导联数随梗死相关冠状动脉的有效开通而减少，各治疗组间fQRS波阳性导联数比较差异有统计学意义；fQRS波阳性加左心室射血分数减低者对日后形成心肌瘢痕诊断的灵敏度、特异度和阴性预测值分别为96.5%、92.0%和97.4%。结果表明，梗死相关动脉开通越早，溶栓治疗越充分，心肌微循环结构和功能损害越轻，日后心肌瘢痕形成概率越小，fQRS波阳性率越低，其中以急诊经PCI治疗组fQRS波发生率最低。提示fQRS波在再灌注治疗后消失者心肌灌注良好，且日后不容易形成心肌瘢痕。Ari等[17]观察了85例STEMI患者行急诊PCI治疗的患者，采用多变量Cox回归模型分析新发fQRS波与术后主要心脏不良事件(major adverse cardiac events，MACE)的发生情况，发现MACE发生率与胸痛持续时间和fQRS波的发生独立相关，在有MACE事件组患者fQRS波的发生率显著高于无MACE事件组，PCI术后48 h内出现fQRS波患者MACE发生率是无fQRS波患者的6倍，fQRS波预测MACE发生的灵敏度和特异度分别是77%、67%，受试者特征工作曲线下面积是0.71。因此，PCI治疗术后48 h内出现fQRS波是预测MACE事件的独立预测因子，提示心肌再灌注治疗效果差。

4 小结与展望

以往fQRS波主要用来诊断陈旧性心肌梗死心肌瘢痕形成，近来研究发现新发的fQRS波，尤其是动态变化的fQRS波不仅可用来诊断AMI和判断治疗效果，还可用于AMI的危险分层、预测MACE和心脏性猝死，具有一定的价值[18-19]。但同时也有些不足，首先，fQRS波在诊断AMI时的灵敏度不高，需结合其他诊断指标才能做出较为准确的诊断；其次，它对AMI的早期诊断敏感性及特异性均不如ST段的变化，因此不能代替常规传统的诊断标准，只能用于联合和互补。在危险分层、预测MACE和心脏性猝死时尚有一定的局限性，虽灵敏度高，但特异度低[20-21]。此外，fQRS波具有多种形态，不同的形态对AMI诊断和预后的判断是否不同目前尚不清楚；fQRS波可发生于多个导联，目前研究的多为常规12导联，右胸导联和后壁导联发生fQRS波的情况及临床意义还不清楚。再者，fQRS波对心肌再灌注疗效和预后的判断研究较少，确切的意义也有待进一步临床研究。

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