磁共振弥散加权成像联合LAVA动态增强扫描诊断肝脏局灶性病变的临床价值

邓 娟

(简阳市人民医院放射科，四川 简阳 641400)

肝脏局灶性病变主要包括原发性肝细胞癌、肝脏转移瘤以及肝血管瘤等，种类比较多，所以病种的鉴别诊断特别是良、恶性的鉴别对患者临床治疗方案的制订具有重要意义。此类疾病的诊断主要依靠影像学检查，特别是磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，其成像技术多样，对肝脏局灶性病变的定位和定性都有比较高的准确率[1]。为探讨磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)联合快速容积采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列动态增强扫描诊断肝脏局灶性病变的临床价值，本研究对肝脏局灶性病变患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2012年2月至2013年9月简阳市人民医院放射科收治的56例肝脏局灶性病变患者的临床资料，其中包括42例恶性病变和14例良性病变患者。恶性病变为原发性肝细胞癌和肝脏转移癌，原发性肝细胞癌患者24例，男14例、女10例，年龄31～72 (51.3±5.7)岁，17例有乙型肝炎史，14例甲胎蛋白上升；肝脏转移瘤患者18例，男11例、女7例，年龄32～74(49.7±6.5)岁。良性病变为肝脏海绵状血管瘤(肝血管瘤)14例，男6例、女8例，年龄32～69(52.4±5.8)岁。所有患者均于检查前签署了患者知情同意书。

1.2扫描方法及参数 常规行MRI平扫、DWI及LAVA扫描，均采用飞利浦公司Intera Achieva 1.5T MRI仪进行检测。首先进行MRI平扫，所有患者均采取仰卧位头先进，扫描冠状位和横断位T2加权像以及横断位T1加权像。扫描参数：重复时间(time of repeated,TR)7500 ms，回波时间(time of echo,TE)86 ms，视野1296 cm2(36 cm×36 cm)，放大率0.600，单次激发，矩阵256×224，间隔1.0 ms，层厚8.0 mm，屏气扫描。DWI扫描应用自旋回波序列，扫描参数：TR1581 ms，TE56 ms，放大倍率为0.712，单次激发，视野1225 cm2(35 cm×35 cm)，矩阵225×225，间隔1 mm，层厚8 mm，分别在弥散敏感系数(b值)为100 s/mm2、500 s/mm2及1000 s/mm2时进行扫描。LAVA动态增强扫描应用三维 LAVA成像技术，扫描参数：TR2.5 ms，TE2.2 ms，无间隔，层厚4 mm，矩阵256×100。在4 s内快速推入15 mL钆-二亚乙基三胺五乙酸造影剂，15～16 s为动脉期，45～50 s为静脉期，170～180 s为平衡期。每个病灶随机选取3个区域扫描，表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)为三者平均值，计算公式为：ADC=(In[S低/S高])/(b高-b低)，式中，S低与S高分别指低b值与高b值成像所测得的信号值，In为自然对数。动态增强扫描完毕后，通过自动分析软件得出信号增强率(signal enhancement ratio，SER)、最大下降斜率(maximum slope of decrease，MSD)、正性增强积分(positive enhancement integral，PEI)、最大上升斜率(maximum slope of increase，MSI)和峰值(peak value，PV)。

1.3评价标准 疾病类型判定标准：原发性肝细胞癌，动脉期MRI动态增强扫描呈现异常状态，静脉期时异常程度降低，平衡期则呈现为较低信号；肝脏转移癌，转移瘤MRI动态增强扫描时呈环形强化；肝血管瘤，MRI动态增强扫描时强化方式为渐进状态[2]。局灶性病变时间-信号强度曲线类型判定标准：Ⅰ型曲线表现为先迅速上升，而后快速下降；Ⅱ型曲线表现为先快速上升，而后缓慢降低；Ⅲ型曲线则表现为缓慢型，上升和下降速度均较低[2]。

2 结 果

2.1肝脏不同局灶性病变的ADC比较 原发性肝细胞癌、肝脏转移瘤以及肝血管瘤的ADC平均值经方差分析显示，三者之间的差异有统计学意义(F=93.141，P<0.05)，肝血管瘤ADC均值较高，与肝脏转移瘤及原发性肝细胞癌比较差异均有统计学意义(t=2.135、3.052，P均<0.05)，原发性肝癌与肝脏转移瘤的ADC平均值比较，差异无统计学意义(t=0.955，P>0.05)(表1)。

2.2肝脏不同局灶性病变的SER、MSI、PV、MSD及PEI比较 原发性肝细胞癌、肝脏转移瘤以及肝血管瘤三者的SER、MSI、PV、MSD及PEI比较，仅SER之间的差异无统计学意义，MSI、PV、MSD及PEI之间的差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 肝脏不同局灶性病变的ADC比较 (10-3 mm2/s)

表2 肝脏不同局灶性病变的SER、MSI、PV、MSD及PEI比较

2.3肝脏不同局灶性病变的LAVA动态增强扫描曲线类型比较 原发性肝细胞癌多分布于Ⅰ型曲线，而肝脏转移瘤多分布于Ⅱ型曲线，肝血管瘤则多分布于Ⅲ型曲线，三者曲线类型分布比较差异有统计学意义(表3)。

表3 肝脏不同局灶性病变的LAVA动态增强扫描曲线类型比较 [例(%)]

2.4联合诊断与单项诊断符合率比较 DWI联合LAVA动态增强扫描对原发性肝细胞癌、肝脏转移瘤以及肝血管瘤三者的符合率均高于单项检查，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 联合诊断与单项诊断符合率比较 [例(%)]

3 讨 论

DWI是MRI技术的一种，它是通过探测机体各组织细胞间水分子分布情况来检测组织是否处于病理状态。当正常机体组织发生病理性变化时，病变处水分子扩散速度也随之改变，在图像上的表现与正常组织不一致[3]。另外，不同的局灶性病变的表现也不同，具体体现在DWI的ADC。梁碧玲等[4]认为，ADC从高到低依次为肝血管瘤、原发性肝细胞癌、肝脓肿、胆管细胞癌和肝脏转移癌，但是它们之间的差异并无统计学意义。也有研究指出，肝血管瘤的ADC高于原发性肝细胞癌和肝脏转移癌[5]。本研究发现，肝血管瘤的ADC远高于原发性肝癌和肝脏转移癌，且差异均有统计学意义(t=2.135、3.052，P<0.05)，与文献[5]报道较为一致。黄志成等[6]研究指出，肝血管瘤的血管腔隙较大，其间充满血液，由于纤维间隔和瘢痕的阻滞，布朗运动受限，所以ADC稍低于自由水但仍处于较高数值。另外，本研究发现，肝脏转移瘤和原发性肝细胞癌的ADC均较低，且差异无统计学意义(t=0.955，P>0.05)，可能是因瘤内自由水分布较少所致。有研究指出，b值的选用对成像质量有很大的影响，特别是当b值>1000 s/mm2时，肝脏成像信号会急剧衰减[7]。本研究分别在b=100 s/mm2、b=500 s/mm2以及b=1000 s/mm2时进行扫描，尽量将b值的影响降到最低，提高结果的可信度。

LAVA动态增强扫描是利用三维扰相回波技术对病灶进行扫描，较普通增强扫描具有采集速度快、分辨率高、微小病灶检出率高的特点，特别是时间-信号强化曲线，能够直观地表现肝脏局灶性病变强化模式[8]。有研究指出，原发性肝细胞癌病灶进展过程中，门脉血供减弱，肝动脉血供逐渐成为供应主力时，时间-信号强化曲线呈现“快进快出”，即Ⅰ型曲线[9]。本研究中的24例原发性肝细胞癌16例表现为Ⅰ型曲线；表现为Ⅱ、Ⅲ型曲线的原因可能是肝癌仍处于进展期，门脉血供仍较多，未完全处于动脉增强，或者是混合型肝细胞癌。肝转移癌则因病灶大多缺乏血供，肝实质强化的最高峰在门静脉期就已出现，所以大多表现为Ⅱ型曲线[11]。而肝血管瘤多表现为Ⅲ型曲线，因其病灶在门脉期和动脉期表现为结节状强化，再向中心扩散，所以上升和下降都比较缓慢。比较三者曲线类型分布，差异具有统计学意义，提示LAVA动态增强扫描曲线对病灶类型具有重要鉴别价值。另外，本研究还比较了三者的动态增强参数，其中仅SER无统计学意义，MSI、PV、MSD及PEI均有统计学意义，提示三者具有不同的血流供应和灌注特点。

有研究指出，DWI和LAVA对肝脏局灶性病变的灵敏度虽有一定差异，但差异无统计学意义[10]。但是本研究结果发现，DWI对部分病变的敏感性仍不及LAVA动态增强扫描，比如肝内微小转移病灶的ADC变化不大，LAVA动态增强扫描采用无间隔扫描，灵敏度较高，而DWI则很容易发生漏诊。本研究中采用DWI联合LAVA动态增强扫描诊断，原发性肝细胞癌、肝脏转移瘤以及肝血管瘤三者的符合率均高于单项检查，且差异有统计学意义，提示DWI和LAVA并不能相互替代，而综合利用则能有效提升诊断的准确率。综上所述，肝脏不同局灶性病变DWI和LAVA动态增强扫描表现不同，DWI联合LAVA动态增强扫描诊断对提高诊断正确率具有重要意义。

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