胸腔镜辅助下环抱式接骨器治疗多发肋骨骨折临床分析

郭文炜，李永强，徐 驰，杨鲸蓉，曾志勇※

(1.福建医科大学福总临床医学院，福州 350025； 2.南京军区福州总医院胸心外科,福州 350025；3.沈阳军区联勤部门诊部,沈阳 110005)

电视胸腔镜是1995年兴起的一种新的外科治疗手段[1]，其开展为胸科患者带来了福音。目前胸腔镜较多运用在肺大疱切除、肺癌及食管癌根治、心脏微创手术中，而胸腔镜辅助治疗胸部外伤则较少。多发性肋骨骨折在胸部外伤中较常见，应用胸腔镜辅助下手术治疗多发肋骨骨折不失为一种安全、便利、微创的技术。本研究对36例胸腔镜辅助下环抱式接骨器治疗多发肋骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析，探讨胸腔镜辅助下治疗肋骨骨折的优势。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年7月至2012年11月南京军区福州总医院胸心外科接受胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定的手术患者36例，男25例、女11例，年龄18～57岁，中位年龄36.5岁。骨折原因：交通伤22例，高处坠落伤7例，重物挤压伤5例，殴打伤2例。受伤至手术时间：5～24 h者16例，24～72 h者12例，超过72 h者8例。左侧肋骨骨折21例，右侧肋骨骨折9例，双侧6例。经我院64排螺旋CT三维重建确诊肋骨骨折且均有明显的骨折错位，肋骨骨折2～7根23例，8～11根9例，12～15根为4例，均为闭合性骨折。其中多根多处骨折合并血、气胸24例，合并其他部位损伤12例：肝脏破裂4例、膈肌裂伤2例、颅脑损伤2例、脾脏破裂1例、肩胛骨及锁骨骨折1例、胸腰椎压缩性骨折1例、四肢骨折1例。

1.2手术方法 ①在双腔气管插管加静脉复合全身麻醉下，常规取健侧卧位，患侧上臂抬高固定于手架上，根据肋骨骨折部位，适当向前或后侧倾斜，双侧肋骨骨折先治疗骨折较严重的一侧。常规消毒术野，铺巾。②单肺通气后取患侧腋中线第八肋间小切口置胸腔镜，根据胸部CT三维重建及胸腔镜所示骨折部位选择切口，尽量减少骨折处胸壁的软组织损伤，兼顾多个、多处肋骨骨折断端的处理。③切开皮肤及皮下组织，去除骨折端软组织，将准备固定之肋骨远近端分别骨膜玻璃器剥离骨膜，给予解剖复位，骨折碎片较大者给予回复原位，较小者尽量清除。测量肋骨横径，取相应型号的环抱式接骨器置于0～4 ℃无菌冰生理盐水中浸泡2～5 min，用撑开器分别将4对齿臂缓慢撑开，迅速从骨折处上方或下方套入，两把无菌废用血管钳固定接骨器两端，用20 mL注射器注入50 ℃左右温热水浸泡环抱式环抱器3～5 min，加快齿臂闭合，并产生持续自加压力。张开的齿臂在体温下很快恢复为闭合状态，将骨折牢固固定。④术毕紧密缝合各层组织，常规在胸腔镜口放置胸腔闭式引流管引流，切口放置负压引流球。⑤术后常规予以吸氧，给予抗生素预防感染；给予祛痰药物以减少呼吸道分泌物；对清醒患者可行超声雾化吸入，稀释痰液，利于排痰；予以止痛药物镇痛并鼓励患者咳嗽，促进痰液排出；对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行气管插管或气管切开。⑥切口引流球常规术后2 d拔除，观察胸腔闭式引流管引流液的颜色及量，结合床边X线胸片或CT拔除引流管。⑦术后常规行X线胸片检查，明确无肋骨环抱式接骨器移位情况。因镍钛记忆合金材料组织相容性极佳，一般不需取出，如患者有心理因素，要求取出，可在1～2年内行X线胸片检查后，原切口切开，充分显露肋骨环抱式接骨器，用0～4 ℃无菌生理盐水浸泡3～5 min后，用血管钳取出即可。

2 结 果

本研究36例患者，固定肋骨2～12根，平均7根。手术时间20～100(60±4.8) min，其中包括胸腔探查、血胸清除、肺修补及肋间血管止血所需时间。36例患者术后胸廓塌陷均得以矫正，连枷胸消失，无一例出现反常呼吸，胸部疼痛明显减轻或消失。术后第1日复查X线胸片显示肺复张良好，骨折对位对线满意，呼吸运动正常，复查CT肋骨三维重建显示原骨折错位的肋骨断端对位良好，无固定物脱落及骨折处断裂现象(图1)。切口均Ⅰ/甲愈合，无进行性血胸再次开胸的患者。36例患者均治愈出院，住院时间3～14(9.0±0.7) d。所有患者均获随访1～16(11.6±1.3)个月；术后随访X线胸片骨折愈合，愈合时间2～8(4.8±1.5)个月。X线胸片示骨折对位良好，未出现胸廓畸形(图2)。本组患者均恢复正常体力活动，生活质量良好，未见异物排斥反应。

图1 图2

3 讨 论

超过3根相邻肋骨同时有≥2处的骨折称为多根多处肋骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持而软化，形成浮动胸壁，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，使腔静脉不同程度扭曲而影响静脉血液回流，引起循环功能紊乱，导致和加重休克是患者常见的死因[2]。因此，合理治疗这类患者也是临床工作者研究的一个方向。

闭合性多根多处肋骨骨折，常采用传统保守治疗或胸壁外固定的方法，如胸带固定、布巾钳重力牵引，治疗后具有疼痛症状改善不明显、治疗周期长、并发症多、生活质量差等缺点。近年来，随着生活质量的提高，外伤后的患者常常需要达到胸壁美观、减轻疼痛等目的，多采取开放性手术治疗，运用钢丝、克氏针、钢板等内固定材料进行手术，手术损伤大，固定不充分，易旋转，松脱，固定效果不理想；且不同程度地存在造成胸廓畸形使疼痛加剧，严重影响患者呼吸功能，需长期卧床；疼痛刺激影响患者咳嗽、排痰，导致肺部感染、阻塞性肺不张等，严重者需长时间用呼吸机正压通气。随着高质量内固定材料的发展，肋骨内固定手术已经成为目前一种趋势，并朝着微创化、常规化方向发展[3]。肋骨骨折手术适应证的选择非常重要，并非所有肋骨骨折患者都需要行内固定手术，有的患者存在多根单处肋骨骨折但是浮动胸壁面积较小，这样只需要用胸带将胸腔绷住即可[4]。骨折断端明显移位或粉碎性骨折，且多发骨折；胸壁塌陷且畸形明显，胸壁浮动，连枷胸，出现反常呼吸；有血胸、气胸的肋骨骨折；疼痛症状明显，不能耐受者；胸腔内有活动性出血的指征；常规开胸手术术后需要肋骨骨折的固定；青年，胸廓明显畸形，要求美观者，均可作为手术适应证；而高位肋骨骨折、肩胛骨遮挡处的肋骨骨折、肋软骨及肋关节等处的骨折列为相对禁忌证[5]。

在临床工作当中，许多患者即使没有胸廓塌陷等现象，而是耐受不了长期卧床及疼痛带来的弊端而选择手术，因此这部分患者也具有手术适应证，并且文献报道疼痛且长期卧床的患者增加了坠积性肺炎[6]和静脉血栓的发生率。选择合适的手术，一方面可以避免手术给患者带来二次创伤，另一方面可以减轻患者经济负担。

目前肋骨内固定材料非常多，包括合成树脂可吸收肋骨钉、可吸收髓内钉、1/3管型钛板、镍钛记忆合金环抱式接骨器等，但是前两者具有价格昂贵、手术操作复杂、骨折容易移位等缺点[7]，本组使用环抱式接骨器是目前对于肋骨骨折患者影响最小、优点最多、术后并发症最少的一类材料。术后接骨器可终身存留体内，不需取出，且该内固定属于低导磁性材料[8]，对今后行磁共振成像及安检等检查均不受影响，能够进一步提高患者生活质量。

本研究36例多发肋骨骨折患者均采用胸腔镜辅助下手术治疗，相比不使用胸腔镜具有一定的优势。如对于胸腔内出血，胸腔镜下可更好地探查到胸腔各个角落，避免盲目的止血。肋骨骨折部位有时在手术中从皮肤外面不易判断，本研究采取在胸腔镜直视胸壁内，用注射器针头确定骨折部位，这样对切口的选择非常准确。并且术前需要注意胸腔镜观察孔的选择，观察孔的恰当选择有利于降低手术难度；术中在选择肋骨断端使用接骨器有技巧，没有必要固定所有骨折的肋骨，尽量选择固定具有支撑胸廓的支柱肋骨；术后在关闭切口前要仔细查看胸壁及切口出血情况，避免因肋间动脉出血再次手术[9]。

对于多根多处肋骨骨折，多数临床工作者并不采用胸腔镜，这样增加了手术的风险，而本研究行手术的36例患者均先采用胸腔镜探查，其原因：①在肋骨骨折的患者中，多数存在错位明显、粉碎性骨折等，再加上部分患者的肋骨骨质菲薄，很容易刺破壁层胸膜；②手术过程中，术者在游离断端肋骨时，因壁层胸膜直接位于肋骨下，且肋间肌较少，在使用骨膜玻璃器剥离骨膜时容易损伤胸膜及肋间动脉，胸腔镜的使用大大减少了手术的风险，避免二次开胸。王斌[10]在应用镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折的效果观察中提出术后影像学检查显示有个别肋骨对位不佳，移位<3 mm，这种情况对患者无明显影响。本研究36例患者经胸腔镜辅助下治疗后均未二次开胸，疼痛明显减轻，达到术后不需应用止痛药物的效果。

总之，胸腔镜辅助下环抱式接骨器治疗多发肋骨骨折操作简单易行，安全性高，无异物排斥，疼痛症状明显缓解，并发症少，明显减少长期卧床[11]，早期出院，近期效果良好，在临床中具有广阔的应用前景。

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