踝关节骨折的手术治疗和手法复位治疗效果比较分析

郑燕山

(北京密云县医院骨二科，北京 101500)

踝关节骨折是骨科常见的疾病之一[1]。近年来，随着生活步调的加快，意外事故的发生率也有所提升，如交通事故、高空坠落、跌倒摔伤等，故此踝关节骨折的发生率也有所提升[2]。目前治疗踝关节骨折的方法有手法复位和手术治疗两种[3]。从临床报道来看，手法复位治疗和手术治疗的疗效存在较大争议[4-6]。本研究根据患者骨折具体情况确定不同的治疗方法，对治疗效果进行分析总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2007年12月至2013年6月北京密云县医院骨二科收治的踝关节骨折患者106例。所有患者均按照Weber分型[1]予以确诊。患者入选标准：经过CT或X线检查证实为B型或C型骨折；均为闭合性骨折；病程处于急性期；患者对本研究知情，并签订《知情同意书》，愿意全程配合。根据患者骨折状况，并尊重患者的意愿，将患者分为手术治疗组和手法复位组。手术治疗组50例，男32例、女18例，年龄18～57(35.3±12.4)岁，骨折从发生到就医时间平均为(20.6±10.2) h；骨折原因：车祸伤24例，摔伤、砸伤21例，其他原因5例；骨折类型：B型35例，C型15例。手法复位组56例，男35例、女21例，年龄18～59(35.8±11.7)岁，骨折从发生到就医时间平均为(21.2±11.4) h；骨折原因：车祸伤26例，摔伤、砸伤24例，其他原因6例；骨折类型：B型38例，C型18例。两组患者在性别、年龄、骨折类型和骨折原因等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1手法复位 本组所有患者均在入院72 h内采取手法复位治疗。经CT或X线检查了解患者骨折情况后，在平卧位下行手法治疗。2名助手医师从损伤受力的反方向复位。复位完成后，使用U形石膏外固定。X线检查复位效果，如果复位效果不满意，重新复位。石膏靴外固定4～6周，并适当调整石膏松紧度。根据患者恢复情况，针对性地开展功能锻炼。

1.2.2手术治疗 患者入院后，采取常规手段镇痛，并控制病情。在入院3～7 d后进行手术治疗。硬膜外麻醉后，按照外踝-内踝-后踝的次序固定。术后常规使用抗生素。根据患者恢复情况，术后2～4周下地行走，从最初的不负重行走转为部分负重行走，最后过渡至完全负重行走。3～6个月后，经X线检查证实骨折愈合后，取出金属内固定。随访6～12个月。

1.3评价标准

1.3.1复位疗效判定 复位疗效评定按照Leeds标准[7]进行，以X线或CT影像学图像评定，分为优良、可、差。优良：影像学图像无侧方移位、距骨与内踝外侧间隙正常、内外踝前后方移位和后踝向近端移位<2 mm、下胫腓联合间隙对侧相等；可：内外踝侧方移位、距骨与内踝间隙增宽、下胫腓间隙与对侧相比增宽均<2 mm、后踝向近侧移位<5 mm；差：内外踝侧方移位>2 mm、后踝向近侧移位>5 mm、距骨后脱位。

1.3.2踝关节功能恢复判断标准 采用Mazur踝关节功能评定标准[8]对踝关节功能进行评定，评定分为优、良、可、差4种。优：患者完成治疗周期后，踝关节正常、行走自如；良：踝关节有轻微疼痛、活动度在正常范围的3/4；可：可以进行轻微的运动、不能长时期运动、有较为明显的疼痛感；差：不能正常行走、疼痛感剧烈。

1.3.3其他指标 观察两组患者的住院天数、住院费用和并发症等情况。

2 结 果

2.1两组患者复位效果比较 手法复位组的复位优良率为82.14%，手术治疗组的复位优良率为96.00%。两组患者的复位效果比较，手法复位组显著低于手术治疗组，差异有统计学意义(Z=8.974，P<0.05)(表1)。

表1 两组踝关节骨折患者复位效果比较 [例(%)]

2.2两组患者踝关节功能恢复比较 手法复位组的功能恢复优良率为87.50%，手术治疗组的恢复优良率为94.00%，两组患者的踝关节功能恢复优良率比较，手法复位组显著低于手术治疗组，差异有统计学意义(Z=2.989，P<0.05)(表2)。

表2 两组踝关节骨折患者踝关节功能恢复情况比较 [例(%)]

2.3两组患者住院时间、住院费用和术后并发症情况比较 手法复位组在住院天数、住院费用和并发症发生率方面均显著低于手术治疗组，差异有统计学意义(P均<0.05)(表3)。

表3 踝关节骨折患者经手术治疗和手法复位治疗的住院时间、费用及术后并发症比较

a为χ2值，余为t值

3 讨 论

目前治疗踝关节骨折的方法有手术治疗和手法复位治疗，关于这两种方法的临床疗效还存在较大争议，其主要观点：①手术治疗疗效好于手法复位；②手术治疗疗效与手法复位无差异；③手法复位和手术治疗在整体效果上各有优缺点[9-12]，其中①和③是较为普遍的观点。单纯从复位效果和踝关节功能恢复的角度来看，手术治疗的效果好于手法复位[9，13-14]。谢庆祥等[9]报道指出，手术治疗的复位优良率高出手法复位10个百分点，在功能恢复优良率方面，手术治疗高出手法治疗约11个百分点。

本研究的结果与文献报道[9]的结论较为一致，即单纯从复位效果和功能恢复效果来看，手术治疗的复位优良率和功能恢复优良率明显好于手法复位。本研究中手法复位组的骨折复位优良率为82.14%，手术治疗组的骨折复位优良率为96.00%；从踝关节功能恢复优良率来看，手法复位组踝关节功能恢复优良率为87.50%，手术治疗组功能恢复优良率为94.00%。手术治疗踝关节骨折的优良率之所以更高，在于随着现代解剖学和仪器发展，手术治疗可以满足踝关节的解剖结构和生理学特性，从而提升了治疗效果[14-15]。

但在肯定手术治疗踝关节骨折临床疗效的同时，也要注意其存在的不足。本研究结果显示，手术治疗组的住院天数、住院费用和并发症发生率均高于手法复位组。目前普遍认为住院费用过高、住院天数较长和并发症发生率高是手术治疗的主要缺陷[16-17]。传统的手法复位治疗是一种典型的保守治疗方法，该方法对患者的损伤较小，因此在住院天数和康复时间方面具有显著的优势。尤其是在当前医疗费用普遍较高的情况下，手法治疗的费用仅相当于手术治疗费用的1/6，可以切实减轻患者负担，因此也是一种较为理想的治疗方法。

综上所述，手术治疗和手法复位治疗踝关节骨折各有优缺点。手术治疗的复位疗效和功能恢复优良率较高，但是住院天数、住院费用和并发症的发生率较高；手法复位治疗的效果虽然不如手术治疗显著，但可以显著降低患者住院费用。在具体的治疗中，需要根据患者情况和意愿选择治疗方法。

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