超声引导在瘢痕子宫人工流产中的应用

杨文艳

(廊坊市第四人民医院功能科，河北 廊坊 065700)

早期妊娠人工流产术，一般在保证手术质量、严格遵守操作规程时并发症的发生率很低[1]，但遇到困难的人工流产(如瘢痕子宫合并妊娠等)，操作相当困难，将给手术双方带来巨大的心理压力。传统的人工流产术是医师在无任何监视引导的情况下，凭经验进行手术，靠刮匙感觉子宫壁粗糙程度来判断是否刮除干净，带有一定的盲目性[2]。超声引导人工流产术在可视技术引导监视下进行，针对性强，可降低手术对子宫内膜的影响，减轻患者的痛苦，提高手术成功率。本研究对超声引导和常规下行瘢痕子宫人工流产的效果进行比较，旨在探讨超声引导在瘢痕子宫人工流产中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月至2013年5月在廊坊市第四人民医院妇科门诊就诊、并要求行人工流产终止妊娠的有子宫瘢痕的早孕妇女176例，年龄22～41(31.2±8.6)岁；妊娠5～10(7.8±1.6)周。根据施加因素不同分为超导人流组90例和传统人流组86例。超导人流组年龄23～41(32.1±8.9)岁，妊娠5～9(6.1±1.3)周，妊娠1～3次；传统人流组年龄22～40(30.9±8.0)岁，妊娠6～10(7.6±2.1)周，妊娠1～3次。两组在年龄、孕期、妊娠史等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备 所有孕妇均经过术前超声检查显示宫内妊娠并宫内瘢痕，详细询问病史，既往身体健康，无心血管病史、严重肝肾疾病等。常规检测患者血压、脉搏、呼吸均正常，身体状况良好。排除有人工流产禁忌证及异丙酚禁忌证的患者。

1.2.2手术操作 两组患者术前行超声检查，明确宫内妊娠和孕囊位置。取膀胱截石位，适度充盈膀胱，行腹部超声以清晰显示子宫位置及大小、孕囊位置及与子宫肌壁的关系。术中用心电监护仪监测血压、脉搏、心率、呼吸和血氧饱和度，静脉滴注芬太尼注射液1 μg/kg，2 min后，静脉滴注异丙酚2 mg/kg麻醉。待患者睫毛反射消失后，开始进行手术操作。超导人流组采用BELSON720F型超声监视手术仪，探头与超导人流专用窥器连接，窥器置入阴道暴露宫颈，进行实时监控，可清晰看到子宫及孕囊的大小和位置，扩张宫颈，对准孕囊行定点吸引，孕囊吸出后可见子宫缩小、宫腔线清晰。完全流产的超声图像表现为：纵切位显示宫腔有线状回声，横切位、纵切位、斜切位回声均匀，无强回声[3]。传统人流组采用传统负压吸引术。吸引管进入子宫腔后感觉四壁转动吸取胚胎组织，然后用刮匙搔刮子宫底及子宫角，根据宫壁粗糙程度判断有无组织残留及残留部位，需要时再行吸引手术。

1.3观察指标 观察两组患者的术中症状、体征，从手术时间、术中出血、宫内组织物残留等方面判断手术效果，术后进行随访，以了解患者的阴道出血等并发症发生率及满意度。手术时间以扩张子宫颈到负压吸引结束；出血量以负压吸引瓶扣除组织为依据；以术后2周随访超声和临床症状无异常为标准计算残留率。

2 结 果

2.1两组流产手术效果比较 在超声引导下的人工流产术宫腔操作时间短,术中出血量少,与传统人流组比较差异有统计学意义(P<0.05),而两组的手术时间比较差异无统计学意义(表1)。

表1 超导人流组与传统人流组行流产手术的效果比较

2.2两组术后恢复情况及术中术后并发症发生率比较 超导人流组的阴道出血时间和月经恢复时间均少于传统人流组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。传统人流组发生人工流产综合反应33例、宫腔宫颈粘连8例、流产不全7例、子宫穿孔1例，而超导人流组仅发生宫腔宫颈粘连2例。传统人流组术中术后并发症发生率显著高于传统人流组(51.16% vs 2.2%)(χ2=62.20，P=0.005)。

表2 超导人流组与传统人流组术后恢复情况的比较

3 讨 论

近年来剖宫产率逐年上升，剖宫产术后子宫瘢痕的存在、血管和神经的损伤以及周围的粘连，有可能使子宫的解剖位置和形态特征发生变化[4]。子宫的位置和形态与妊娠时间不能完全相符,从而增加了人工流产术的难度,术者只能凭借经验和手感,不能直视宫内操作,可造成刮宫不彻底或刮宫过度,引起术中和术后并发症。手术中采用超声引导监视手术仪进行全程直视监控，可以清晰看到子宫及孕囊的大小和位置，避免盲刮和盲吸而引起的子宫内膜损伤甚至子宫穿孔等不必要的伤害。

超声引导监视手术仪将超声探头镶嵌在阴道窥器的前后叶上，阴道探头频率和分辨率较高，紧贴患者的宫颈及穹窿，声像显示清晰，减少了流产不全、宫腔宫颈粘连、子宫穿孔等并发症，无需充盈膀胱，因此出血量也相应减少。超声引导下进行瘢痕子宫人工流产术的操作，孕囊位置清楚，定位准确，可迅速取出孕囊而不伤及正常组织，从而宫腔操作时间缩短，减轻了患者的痛苦和心理压力，缓解了患者对手术的恐惧和应激反应[5]，人工流产综合反应减少。研究结果显示，超导人流组手术时间与传统人流组相当，是因为在超声引导手术时，将超声探头放入窥器后叶、再放置入阴道穹窿处，以及在操作过程中探头与窥器分离需要重新吸磁需要一定时间[1]。本研究还显示，超声引导下人工流产术比传统负压吸引术术后阴道出血时间和月经恢复时间短，原因是手术在超声影像指导下，使术者能够充分了解子宫的大小和形态以及宫腔的方向、深度、屈曲度，操作目的性强，提高了手术操作的精确性，缩短了宫腔操作时间，有利于子宫收缩，尤其对于存在高危因素的妊娠如瘢痕子宫，有效地减少了过度刮宫导致的宫内膜损伤，手术安全性得以提高[6]。手术过程中因不能观察到子宫全貌，仍有漏吸的可能，需要具有熟练的手术操作技能和相应超声设备使用和维护知识。

综上所述，超声引导下的人工流产术，操作全过程均在可视下进行，由传统的“盲视吸刮”转变为“可视直接吸取”[7]，具有操作简便、孕囊定位准确、宫腔操作时间短、宫内膜损伤小、术中出血量少、术中术后并发症低、患者心理压力轻、身体恢复快等优点，值得在临床上推广应用。

[1] 陈钢.超导可视无痛人工流产术200例临床观察[J].四川医学,2012,33(2):278-280.

[2] 周玲，张永存,侯振平,等.超导可视人工流产术疗效观察[J].河北医药,2012,34(3):423-424.

[3] 朱凌云,张荣.B超在人工流产术中的应用效果观察[J].苏州大学学报：医学版,2008,28(1):161-163.

[4] 刘兴会.剖宫产后再次妊娠人工流产的方式及其注意事项[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):262.

[5] 金燕,陈彩蓉,覃碧芳,等.全程超导可视无痛人工流产术与单纯无痛人工流产术的手术质量分析[J].实用医学杂志,2011,27(6):1014-1016.

[6] 田中太，汪慧丽，李娈英.阴道超声可视无痛人工流产术终止早期妊娠的临床分析[J].中国计划生育和妇产科，2011,3(5)：49-51.

[7] 潘春红,张云燕,农桂玉,等.全程超导可视无痛人工流产术的临床分析[J].广东医学,2012,33(4):480-481.