SVV监测在感染性休克患者液体复苏中的应用价值及预后评估作用

杨 勇，李文强

(武汉大学人民医院急诊科，武汉 430060)

近年来，感染性休克的发病率逐年升高，此病起病急骤、病情发展极为迅速，已成为ICU最为常见的死亡原因。流行病学调查结果显示，感染性休克的病死率可达20%～80%[1-3]。感染性休克需及时采取液体复苏治疗，尤其是早期目标导向治疗(early goal directed therapy,EGDT)可有效维持机体循环系统的稳定性，并显著改善器官组织的血液灌注量和氧供状态[4-5]。本研究拟探讨每搏输出量变异度(stroke volume variation，SVV)监测在感染性休克患者液体复苏中的应用价值及对预后的评估作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年2月至2013年2月在武汉大学人民医院ICU科住院治疗的感染性休克患者60例，患者均符合相关诊断标准[6]。急性生理及慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)>16分。根据SVV测定数据将患者分为高SVV组(SVV≥10%)：男20例、女12例，年龄48～67(57.5±9.0)岁；低SVV组(SVV<10%)：男17例、女11例，年龄50～68 (58.8±8.0)岁，两组年龄、性别比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者均知情同意参加本次研究。

1.2治疗方法 患者进入ICU后，密切监测生命体征的变化情况，及时置管导尿并详细记录每日尿量。患者均采取有创机械通气、抗感染等措施，并依据相关治疗指南指导液体复苏治疗，使患者平均动脉压(mean arterial blood pressure，MAP)>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，中心静脉压(central venous pressure，CVP)为8～12 mm Hg，尿量>0.5 mL/(kg·d)，未达到上述标准者需加用去甲肾上腺素治疗。

1.3观察指标 采用PM9000多功能监护仪(迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产)检测液体复苏治疗前以及治疗后6 h时，CVP、心脏指数(cardiac index，CI)、心率、MAP，采用HE1型PICOO监测仪(北京康科利科技发展有限公司生产)检测SVV、血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)、胸腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、全心舒张末容积指数(global end diastolic volume index，GEDVI)及碱剩余的差异性，并分析SVV、CVP与CI增加值(ΔCI)(ΔCI=治疗后CI-治疗前CI)的相关性。比较两组患者28 d生存率、ICU住院时间、机械通气时间及血管活性药物停用时间。

2 结 果

2.1感染性休克患者液体复苏前后血流动力学及容量指标的比较 液体复苏后患者的MAP、CVP、CI、GEDVI、ITBVI、SVV、乳酸清除率及碱剩余与液体复苏前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)，SVV与ΔCI呈正相关(r=0.744，P<0.05)，而CVP与ΔCI无相关性(r=0.762，P>0.05)。

表1 液体复苏前后感染性休克患者血流动力学及容量指标的比较

2.2两组感染性休克患者治疗转归的比较 高SVV组患者病死率显著高于低SVV组患者(P<0.05)，ICU住院、机械通气时间及血管活性药物停用时间显著少于低SVV组患者(P<0.05)(表2)。

表2 两组感染性休克患者治疗转归的比较

3 讨 论

寻找到可准确反映血液循环容量和血流动力学变化的监测指标是行液体复苏治疗的关键。既往所选取的心率、血压等指标因难以客观反映血液循环容量而逐渐被舍弃[7]；CVP、肺动脉楔压等指标可评估患者心脏前负荷和血液循环容量状态，但易被血管充盈和顺应性、心脏收缩力、胸腔内压力等因素所影响，因此灵敏度和特异度较差[8]。虽然经肺动脉导管测定血液循环容量具有较高的灵敏度，但对患者身体创伤较大，极易诱发心律失常和肺动脉栓塞等严重并发症[9]，临床应用范围受到限制。

近些年，根据动脉轮廓法技术测定SVV已成为评估液体复苏治疗效果的敏感指标。根据Frank-Starling曲线，血液循环系统容量较低时，患者左心前负荷较低，曲线处于上升阶段，呼吸所致波动对于每搏量的影响较大，SVV数值较高；血液循环系统容量较高时，患者左心前负荷较高，曲线处于平台阶段，变化波动对每搏量的影响较小，SVV数值则较小[10]。有研究显示，SVV预测液体反应的阈值是10%和9.6%[11]，可根据SVV预测患者行液体复苏治疗的效果。因此,本研究将10%作为区分SVV高低组的界限。

与既往监测指标相比较，SVV具有以下优点：①操作步骤简便，不需要进行复杂和长期的培训工作即可实施，且治疗耗费较少；②对身体创伤程度轻微，可有效避免肺血管创伤、降低各种严重并发症的发生率[12]；③较其他监测指标可准确并动态反映血液循环总容量和相关指标的变化情况[13]。本研究显示，SVV与ΔCI呈正相关(P<0.05)，而CVP与ΔCI无相关性(P>0.05)；与低SVV组相比，高SVV组患者病死率显著降低，ICU住院时间、机械通气时间及血管活性药物停用时间显著缩短(P<0.05)，与国内外相关研究相符合[12-13]。SVV是评估脓毒症患者血管容积和液体反应性的敏感性实验室指标[14]，采用SVV可有效预测心功能严重障碍患者对液体复苏治疗的反应性[15]。但SVV也存在不足之处，①潮气量对SVV的影响：当潮气量≤5 mL/kg或≥15 mL/kg时，无法准确反应前负荷的变化情况；②通气模式对SVV的影响：压力支持通气或面罩吸氧患者对液体治疗的反应性方面稍显不足；③气道压力对SVV的影响：呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)在10 cm H2O时，SVV与PEEP呈正相关，当超出此范围后，SVV变得异常敏感，影响其对液体复苏疗效评估的准确度；④心律失常对SVV的影响：脓毒症休克患者伴随有心房颤动、室上性心动过速、频发室性期前收缩等心律失常情况时不宜采用SVV监测。

综上所述，SVV是一种监测液体复苏的敏感性指标，在临床应用中应密切注意影响SVV检测的各种因素，结合具体病情及其他监测指标作出综合性评估，以便SVV在液体复苏治疗中发挥更好的指导作用。

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