高血压药物治疗的研究进展

郑君毅(综述)，蔡 英，丛洪良※(审校)

(1.天津市胸科医院心内科，天津 300051； 2.天津市环湖医院神经外科研究所，天津 300060)

高血压是心血管系统疾病最常见的危险因素[1]。研究证实，全球每年约30%的人死于心脑血管事件，而且这一数字在未来的二三十年内还将上升[2]。国内外的实践证明，高血压是最重要的可以预防和控制的心血管危险因素[3]，降低高血压患者的血压水平，可显著减少脑卒中及心脏病事件[4]，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。

1 高血压药物治疗的目标

长期高血压会导致心、脑、肾和周围血管等靶器官的损害，增加心脑血管病死亡的危险，危险性的大小与血压的水平呈正相关[5]。一些大规模随机临床试验的结果一致显示，通过药物或者非药物手段降低血压，可以减少患者心脑血管事件(包括脑卒中、心肌梗死的发生和死亡)的危险性。随访治疗5年的患者发现，收缩压降低10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和舒张压降低5～6 mm Hg可以使脑卒中减少40%，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)减少17%，并能减缓肾功能的减退[5]。因此，治疗高血压的主要目的是最大限度地降低其心、脑、肾和血管等靶器官损害及死亡的危险性[6]。

高血压的诊断标准是收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg[7]。高血压药物治疗的目标根据患者的情况不同而不同。对于老年高血压患者，要在患者耐受的情况下，逐步降压至140/90 mm Hg之下[7-9]；对伴有糖尿病的高血压患者，血压应降至130/85 mm Hg之下，而对于中青年高血压患者，则应将血压降至“正常”(收缩压<130 mm Hg和舒张压<85 mm Hg)或者“理想”(收缩压<120 mm Hg和舒张压<80 mm Hg)水平[5]。研究表明，对于具有高心血管病风险的患者来说，降压幅度太大是有害的[10]，因此，要根据患者的具体情况按照相关指南确定降压目标。

2 降压药物应用的基本原则

2.1小剂量开始原则 在治疗初期，应使用较小的有效治疗剂量，根据血压下降情况和患者的需要，再逐步递增剂量，直到达到降压目标而无明显的不良反应为止，并维持有效的最低剂量。

2.2优先应用长效制剂原则 长效制剂只需每日1次给药，其降压作用即可持续24 h，对夜间血压和晨峰血压具有很好的控制作用，并且服用方便，可以提高患者服药的依从性，应该优先使用，以达到平稳控制血压的目的。

2.3联合用药原则 即用适当的药物联合以达到最大的治疗效果和最少的不良反应。大量临床干预试验表明，单药治疗往往不能充分控制血压，早期联合治疗具有更快更好的降压效果[1]。

2.4个体化治疗原则 高血压患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病的情况各不相同，所以应该根据患者的具体情况进行个体化治疗。

3 高血压治疗的药物分类

近年来，降压药物治疗发展迅速,特别是钙离子拮抗剂(calcium channel blockers，CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinⅡreceptor blockers，ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂等新型抗高血压药物的发展，从根本上改变了高血压药物治疗的面貌。在选择降压药物时，要综合考虑患者靶器官的损害情况、同时存在的其他危险因素、伴随疾病的情况、伴随疾病用药和降压药之间的相互作用、患者的治疗反应以及社会经济因素。

大量临床试验证明，CCB类药物具有心血管保护作用，可显著降低脑卒中的发生率[12-13]。吴波等[14]研究了钙离子通道阻滞剂预防脑卒中的临床证据，结果发现，CCB类药物在降低血压的同时，还有抗动脉粥样硬化的作用，能够降低脑卒中的发生率，在脑卒中的一级预防中有一定作用，显示了重要脏器保护作用。同时，大量研究发现CCB类药物在脑卒中的预防中所起的作用与其他抗高血压药物相比，没有明显的优势，而且有增加心脏病变包括心肌梗死和心力衰竭的风险。因此,CCB类药物在减少冠心病事件和心力衰竭方面，效果不如ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂。

3.2ACEI ACEI类药物现已列为首选的抗高血压药物之一，拥有最广泛的降压治疗优选适应证[15]，可用于各种类型的高血压。主要通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统来达到降低血压的目的。

在欧美国家的临床试验中，ACEI类药物显示了良好的靶器官保护作用，可以预防心血管系统的终点事件[16]。李林华[17]研究了ACEI对糖尿病合并肾病综合征患者高血压的治疗效果，结果显示ACEI不仅有效地降低了患者的收缩压和舒张压，而且使患者的血肌酐和蛋白尿排量均显著下降；ACEI与糖皮质激素联用时，以上指标的下降更为明显。这就说明ACEI类药物不仅对于高血压合并肾脏疾病的患者具有很好的疗效，而且可以提高治疗肾脏疾病的药物疗效。刘伟龙等[18]对ACEI治疗中老年高血压的疗效进行了观察和分析，发现ACEI在有效降低血压的同时，能够保护心脏、肾脏功能，对糖、脂代谢无影响，是临床理想的降压药物。

3.3ARB ARB和ACEI都可以降低血管紧张素和醛固酮的水平，但ARB主要作用于血管紧张素Ⅱ的1型受体，发挥降压作用。ARB的禁忌证与ACEI大致相同，不良反应的发生率稍低于ACEI，对于大多数高血压患者具有良好的耐受性，并作为糖尿病高血压的起始用药。韩咏霞[19]指出，治疗糖尿病伴高血压应该首选ARB或ACEI类药物。同时，这两类药物兼具心肾保护作用，不仅能够减轻心血管肥厚、防止心肌扩张，还能增加肾小球滤过率和肾血流量、减少蛋白尿，防止肾功能恶化。

3.4利尿剂 主要机制是通过排钠利尿，减少细胞外液和血容量，降低外周血管阻力达到降压效果。近来研究发现，服药2个月后，利尿剂的降压作用不是通过利尿排钠作用，而是通过改变血管平滑肌中钠离子的含量，导致细胞内钙离子浓度下降，致外周血管扩张而降压[20]。小剂量噻嗪类利尿剂具有显著的脑卒中和冠心病事件保护作用，其降压作用缓和，降压疗效肯定。不良反应是导致电解质紊乱，且与剂量密切相关。因此，临床上主张采用小剂量，并与ACEI或ARB联合应用。

3.5β受体阻滞剂 主要通过对抗过度激活的交感神经、减慢心率来降低血压。高选择性的β1受体阻滞剂不良反应少，对靶器官、心血管事件具有保护作用，能长期改善高血压患者的预后，降低病死率、脑卒中和心力衰竭的发生率。国际高血压学会指出，β受体阻滞剂在降低血压和心血管危险方面与CCB或ACEI相当[21]，但心血管事件保护作用不如CCB、ACEI和ARB。在临床上，常与其他类降压药联合应用。

除了以上五类基本的降压药外，对于某些高血压人群，也可应用α受体阻滞剂或其他种类降压药物。

4 高血压药物治疗的联合用药

联合用药是高血压治疗中最重要的原则，当一种降压药物不能满意控制血压时，往往不是先增加剂量，而是加用小剂量的另一类降压药。有效的药物联用是利用不同降压机制的药物以减少一种药物降压后的代偿性血压回升，其药物作用机制应具有互补性，加强降压疗效，减少及抵消不良反应。事实上，为了使血压稳定达标，临床上2/3以上的高血压患者需要联合多种降压药物治疗。联合用药的优选方案为：二氢吡啶类CCB和ACEI或ARB；噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB；二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂[7]。

5 结 语

随着高血压治疗药物的不断发展，现在又开发了许多新型的降压药物，如选择性醛固酮受体拮抗剂、D1受体激动剂、中性内肽酶-血管紧张素转化酶双重抑制剂、肾素抑制剂、内皮素受体阻滞剂、和T型CCB等。同时还出现了一些高血压药物治疗的新观点，提倡降压与血管和脏器的保护同存，如应用调脂类药物、增强胰岛素敏感性药物以及抗氧化剂等，以提高高血压药物治疗的长期疗效和防治并发症。

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