海绵窦的解剖研究进展

张大伟(综述)，吕恒娟，庄如意(审校)

(1.牡丹江医学院教研室，黑龙江 牡丹江 157011； 2.牡丹江医学院附属红旗医院循环内科，黑龙江 牡丹江 157011)

海绵窦是颅内重要的组织结构，多年来一直因其复杂性、特殊性和重要性而备受重视，称其为“解剖学上的宝石盒”[1]。详尽地了解此部位的解剖结构可为外科手术治疗提供安全的保证，减少失误的发生[2]。近年来，随着显微解剖、显微外科技术及介入疗法等技术的进步，海绵窦的解剖研究也取得了一定的进展，现就近年来的相关解剖研究概况予以综述。

1 海绵窦的概念

公元二世纪著名的生理学家Galen解剖非洲直角大羚羊等大型哺乳动物的头颅时，发现这些动物的鞍旁存在着特别的网状结构，这些结构都浸浴在静脉血中，Galen认为人类也存在这样的结构，但未予命名[3]。“海绵窦”一词最早被法国学者Winslow引入文献，他在研究时发现，颈内动脉浸泡在静脉血中，海绵窦部位有众多的纤维小梁，窦腔被分割为许多相互交通的小腔而形似海绵，将其与阴茎海绵体进行比较后，率先提出“海绵窦”这一名词，虽然海绵窦在其文献中只出现过1次，但一直沿用至今[4]。20世纪中叶以前，海绵窦一直被认为是一个包容着颈内动脉的静脉囊。Taptas[5]通过对成人新鲜标本、新生儿及胎儿标本进行解剖观察后提出，海绵窦并非是静脉窦，而是一个静脉丛。早年有学者也认为海绵窦是一个静脉囊，后来通过静脉腐蚀标本对静脉窦进行研究，重新认识到静脉窦是由粗细不等的静脉所组成的一个不规则的静脉丛[6-7]，反复分支吻合，不完全包绕着颈内动脉，蝶鞍侧方的静脉通路是一个静脉网。Parkinson[7]在对新鲜标本进行显微观察的过程中，发现海绵窦内存在脂肪组织，认为“海绵窦”的提法不妥当，与“窦”的含义不符，会形成理解障碍，使医学生、甚至外科医师产生错误的印象，建议用蝶鞍外侧腔隙的名称代替海绵窦。此后，他又指出解剖所见的纤维小梁，只是不同断面的静脉而已。近年来，一些学者研究认为海绵窦是由大量壁极薄粗细不等的静脉组成的一个不规则的静脉丛状结构，既不是硬脑膜窦，也不呈海绵状，这些静脉丛实际为颅底静脉丛的一部分，海绵窦为静脉丛，与颈内动脉为伴行关系，硬膜窦应该存在于两层硬膜或骨膜之间，其内不应有神经、脂肪组织以及动脉等结构[8-9]。曾有学者建议使用“硬膜骨膜室”这一名称[10]；另有一些学者认为，将鞍侧腔或鞍旁结构取代海绵窦来命名该区域更恰当[5，8，10]。目前，虽然许多文献仍然沿用海绵窦这一名词，但“鞍旁结构”这一概念也越来越多地被接受和应用。海绵窦的概念之争仍然悬而未决，对其概念的定义及结构的理解还需进一步的研究[11]。

2 海绵窦的位置

海绵窦位于颅中窝基底部，许多重要的神经、血管结构高度密集于此[12]。海绵窦内侧为蝶鞍和垂体，内下侧为蝶骨体和骨膜，前达前床突和眶上裂内侧部，后至后床突和颞骨岩部的尖端，外侧为颞叶内面脑膜，外下侧为Meckels腔，即三叉神经腔。

3 海绵窦的壁与膜

通过研究发现，在胚胎发育过程中，由于神经和血管的通过，两层硬脑膜分离形成的硬膜间隙就是海绵窦，其各壁都是由硬脑膜形成[6]。王占民[13]报道，海绵窦有五个壁，分别为外侧壁、内侧壁、后壁、下壁、上壁。其中上壁、后壁、外侧壁的上层以及内壁上份由硬脑膜内层构成；内壁下份和下壁由硬膜外层构成；内侧壁上部与垂体囊相融合，下部毗邻薄骨板与蝶窦。海绵窦平均长(21.1±3.2) mm，宽(8.7±0.7) mm；内侧壁高(16.4±1.3) mm，外侧壁高(14.7±3.3) mm。

3.1海绵窦上壁的解剖 海绵窦上壁也称为海绵窦顶，一般认为是不规则四边形。海绵窦上壁的外侧边为前岩床皱襞和前床突外缘，后边为后岩床皱襞，前边为视神经管与前床突基底部的连线，内侧边为后床突与视神经管内缘的连线，与鞍隔无解剖界限。上壁由硬脑膜和骨膜两层硬膜构成，解剖学构造较为复杂，由床突三角、颈内动脉三角、动眼神经三角组成。景玉萍[14]报道，海绵窦上壁由动眼神经进入海绵窦处、颈内动脉进入硬脑膜处及后床突外缘3点组成的区域称为内侧三角，经此切开上壁比较安全。在海绵窦上壁，有动眼神经、滑车神经及颈内动脉出入。

3.2海绵窦外侧壁的解剖 海绵窦外侧壁位于眶上裂与岩尖之间，平直或稍凹陷。目前对于外侧壁的分层尚无统一意见，以往多认为外侧壁仅为构成颅中窝内侧壁的一层硬脑膜，近年来许多学者认为外侧壁由内外两层硬脑膜构成，外层与颅中窝、前床突、蝶鞍、斜坡和天幕的硬脑膜连续，内层与覆盖颞骨、斜坡和蝶骨的骨膜连续，主要由动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼支与上颌支的神经鞘及神经鞘间的网状膜构成[6,15]。两侧硬脑膜间自上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支、三叉神经上颌支及下颌支。现在的临床试验也表明，新的观点更具有科学性。另有学者认为，海绵窦外侧壁可明确分为3层[16]。因而对海绵窦外侧壁的分层尚无统一的意见。

3.3海绵窦内侧壁解剖 海绵窦内侧壁实际上是由鞍隔发出的纤维构成的薄壁，鞍隔越近隔孔越薄。内侧壁的纤维是在鞍隔走上隔孔的中途发出，即在垂体的周边发出，并走上蝶鞍底。海绵窦的内壁实际上为海绵窦与垂体间的分隔[17]。显微镜下观察，内侧壁较上壁和外侧壁薄，有的甚至可见内侧壁存在缺口，垂体突入海绵窦腔内，相关研究推测上述情况可能为垂体腺瘤容易向海绵窦内侵袭的解剖学基础[18]。

3.4海绵窦后壁解剖 海绵窦的后壁位于后颅窝中，由颞骨岩尖、后窗皱襞、鞍背余坡外上部之间的硬脑膜内层构成，其上边为后岩床皱襞，内接基底窦，下接岩下窦，中间有外展神经通过进入海绵窦内。

3.5海绵窦下壁解剖 海绵窦下壁由硬脑膜外层，即颅底骨膜构成，与蝶窦之间相隔薄骨片。在前后床突连线的中点冠状面上，下壁斜线平均长为15.6 mm。

4 经过海绵窦的脑神经

经过海绵窦的脑神经有动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经眼支和三叉神经上颌支，除外展神经在海绵窦内通过外，其余神经均行于外侧壁。动眼神经连于脚间窝内的动眼神经沟，在后床突的外侧穿过海绵窦顶部进入海绵窦，走行在外侧壁的最上部，在前床突的下方进入眶上裂入眶[19]。手术中移除前床突下缘时，容易造成动眼神经的损伤。滑车神经介于动眼神经与眼神经之间，解剖位置变化较大，许多相关的研究发现其差异较大，甚至同一机构进行的研究结果前后也不一致，有学者认为其在后床突前下方穿入海绵窦的外侧壁，在外侧壁与海绵窦血管内皮之间走行，也有学者认为其走行在海绵窦外侧壁的两层硬膜之间[13，20]。因此，在手术中应密切关注患者的情况，以避免诸多不确定因素对手术带来的影响。同时需注意的是，滑车神经极细且不在Zinne环内，从眶上裂外侧入海绵窦时应避免损伤。外展神经是唯一走行在海绵窦内的脑神经，其与海绵窦的位置关系变化较大，多认为外展神经是由Dolens管进入，与颈内动脉一起走行在海绵窦内，一般是从前床突尖开始逐渐加入在海绵窦外侧壁的脑神经中来。外展神经常以单束的形式穿过斜坡的硬膜层[21]。但有时在海绵窦内分为多束，景玉萍[14]报道，外展神经在海绵窦内常分为2根或更多，最多时可达5根。由于外展神经在海绵窦内位置和形态变异较多，在颈内动脉手术和海绵窦肿瘤切除时应避免损伤。眼神经和上颌神经主要在海绵窦的外侧壁两层硬膜之间。其中，眼神经沿滑车神经下方走行至眶上裂，在此分为泪神经支、额神经支及鼻睫神经三个分支。眼神经与滑车神经形成Parkinson′s三角，该三角常作为颈内动脉海绵窦段手术时的主要入路之一[22]。上颌神经行于海绵窦外侧壁下部，并非属于海绵窦外侧壁本身，迅速离开海绵窦行向圆孔，海绵窦的末端恰好位于上颌神经的上缘之上。

5 颈内动脉与海绵窦

20世纪50年代，有学者根据动脉造影由远及近将颈内动脉分为5段，其分段为逆血流方向，随着纤维神经外科的发展，该分段法逐渐显示出在临床使用上的不便[23]。1981年，Gibo等[24]顺血流方向由近及远将颈内动脉分为四段，即颈段、岩段、海绵窦段和床突上段。1996年，Bouthillier等[25]提出新的颈内动脉分段方法，将其自分叉处按血流方向分为颈段、岩骨段、破裂孔段、海绵窦段、床突段、眼动脉段和后交通动脉段7段。颈内动脉是海绵窦的一个重要结构，其在海绵窦内紧贴内侧的蝶窦侧壁。Sekhar等[26]将海绵窦段颈内动脉分为5段，后垂直部、后曲、水平部、前曲、前垂直部，此分类被大多数学者接受。刘仰斌等[27]报道，颈内动脉各段的平均长度为18.00 mm，平均直径一般为5.85 mm。

海绵窦内的颈内动脉分支主要有脑膜垂体干、海绵窦下动脉和垂体被膜动脉，其中脑膜垂体干又称为背侧主干动脉[4，28]。Inoue等[29]报道，脑膜垂体干是颈内动脉海绵窦段出现概率最高的分支，可达100%。Dalgiç等[30]报道，脑膜垂体干是海绵窦段颈内动脉最大、最恒定的分支，多起自于后曲部的顶壁。脑膜垂体干主要分天幕动脉、脑膜背动脉、垂体下动脉三支，且三个分支并非总是从脑膜垂体干分出，一些分支由颈内动脉上直接发出。三支小动脉从脑膜垂体干主干分出者称为完全型，占70%；有1～2支直接从颈内动脉发出者称为不完全型，占30%。另有研究将脑膜垂体干分为4个分支，还有外侧动脉[14]。

海绵窦下动脉起始于颈内动脉海绵窦段的下外侧表面，越过展神经上方后分为前后支供应海绵窦外侧壁下部和下壁、卵圆孔和棘孔区硬膜。Inoue等[29]研究发现，部分海绵窦下动脉发起处有漏斗样扩大，提示有形成动脉瘤的可能。海绵窦下动脉最常分出3支，即上支或小脑幕支、前支、后支。侯林等[31]报道，海绵窦下动脉常发出4个分支，即小脑幕缘支、眶支、上颌支及下颌支。Sadasivan等[32]通过解剖60例海绵窦发现海绵窦下动脉的出现率为89%，单支海绵窦下动脉从颈内动脉发出后分为4支。Inoue等[29]研究发现，在脑膜垂体干缺乏小脑幕支者，海绵窦下动脉可发出一支小脑幕动脉作为补偿。海绵窦下动脉及其分支参与脑神经海绵窦段的血供。丰育功等[33]报道，海绵窦下动脉是供应所有入眶脑神经最重要的供血动脉，几乎全部动眼神经、远端的滑车神经及80%标本的近端滑车神经、外展神经中远段、眼神经、近端的上颌神经的主要血供来源均为海绵窦下动脉。对海绵窦内神经的血供来源进行熟悉和了解，可更好地在手术中、术后对神经功能进行保护。

垂体被膜动脉又称为MeComnell夹膜动脉，出现率仅为8%～28%。此动脉在水平部远端的内侧发出，行程较短，直接伸向鞍底前部硬膜。

6 海绵窦的静脉

海绵窦内充满了静脉丛，以往对海绵窦内静脉结构的争议较大，目前就关于围绕颈内动脉周围是一个静脉丛已达成共识。海绵窦内的血流主要是向后经岩上窦、岩下窦分别汇入乙状窦或横窦、颈内静脉。引流至海绵窦的主要静脉有眼上静脉、部分或全部眼下静脉、大脑半球额叶眶面静脉、大脑中静脉及蝶顶窦。其中，眼上静脉和眼下静脉经眶上裂进入海绵窦已经在许多胚胎的研究中被证实。Lang等[34]报道，91.7%的眼上静脉、眼下静脉汇合，共同走行5 mm后汇入海绵窦。大脑中静脉与海绵窦的关系则较复杂，Gailloud等[35]对65例连续的选择性脑血管造影大脑中浅静脉的回流情况进行分析后发现，仅20%直接注入海绵窦，22%经海绵窦侧壁上静脉丛回流，39%经中颅窝底硬膜窦回流。明确静脉回流通路情况和相互关系具有重要意义，可指导海绵窦病变的治疗，更好地控制术中出血[36-37]。

7 小 结

无论是基础研究还是临床研究，均取得了一定的进展，但还存在较多的分歧，主要包括：①虽然海绵窦的定义和名称已经有一个比较统一的观点，但在实践过程中证明此概念还存在许多与实际不符的地方；②关于海绵窦膜与壁的具体定义及分层还存在较大的争议；③海绵窦内脑神经的具体研究还存在一定的障碍。上述问题均有待于进一步研究。

[1] 邵君飞，惠国桢，张岩松，等.海绵窦解剖学新概念[J].中华神经外科疾病研究杂志，2006，5(4):338-341.

[2] 帅名霞，蒋卫红.海绵窦的应用解剖及手术进展[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18(6):504-508.

[3] 李劲松.海绵窦显微解剖研究进展[J].医学综述，2002，8(10):574-576.

[4] Thakur JD,Sonig A,Khan IS,etal.Jacques Bénigne Winslow (1669-1760) and the misnomer cavernous sinus[J].World Neurosurg，2014，81(1):191-197.

[5] Taptas JN.The so-called cavernous sinus:a review of the controversy and its implications for neurosurgeons[J].Neurosurgery,1982,11(5):712-717.

[6] Parksin DA.Sucad approach to the cavernous portion of thecam tidartery:an atomical studies and case report[J].Surg Neurol Int,1965,5:474-483.

[7] Parkinson D.Carotid cavernous fistula:direct repair with preservation of the carotid artery.Technical note[J].J Neurosurg,1973,38(1):99-106.

[8] Parkinson D.Lateral sellar compartment O.T.(cavernous sinus):history,anatomy,terminology[J].Anat Rec,1998,251(4):486-490.

[9] Kim JM,Romano A,Sanan A,etal.Microsurgical anatomy features and nomenclature of the paraclinoid region[J].Neurosurgery,2000,46(3):670-682.

[10] 张荣伟,杨辉.鞍旁结构的解剖学研究进展[J].实用医药杂志,2005,22(5):441-442.

[12] Sorkin GC,Hopkins LN.Endovascular correlates of cavernous Sinus anatomy[J].Neurosurgery,2013,77(6):378-389.

[13] 王占民.海绵窦的解剖研究进展及其应用[J].中国卫生产业，2012，10(4):188.

[14] 景玉萍.海绵窦解剖的研究进展[J].湖北职业技术学院学报，2010，13(2):107-109.

[15] Campero A,Campero AA,Martins C,etal.Surgical anatomy of the dural walls of the cavernoussinus[J].J Clin Neurosci,2010,17 (6):746-750.

[16] 吴晓翔，漆松涛.海绵窦外侧壁及其相关结构的解剖学观察[J].南方医学大学学报,2010,30(11):2572-2574.

[17] Gonçalves MB,de Oliveira JG,Williams HA,etal.Cavernous sinus medial wall:dural or fibrous layer? Systematic review of the literature[J].Neurosurg Rev,2012,35(2):147-153.

[18] 曾一，刘月.海绵窦内侧壁的显微解剖学研究[J].中国医药指南，2012，10(30):532-534.

[19] Ziyal IM,Sekhar LN,Ozgen T,etal.The trigem inal nerve andganglion:an anatomical,histological,and radiological study addressing the transtrigeminal approach[J].Surg Neurol,2004,61(6):564-573.

[20] 冷媛，汤海燕，林祥涛，等.滑车神经断层解剖与MRI[J].解剖与临床，2013，17(1)：17-20.

[21] Joo W,Yoshioka F,Funaki T,etal.Microsurgical anatomy of the abducens nerve[J].Clin Anat,2012,25(8):1030-1042.

[22] Knopp U,Kleedehn M,Kühnel W,etal.Micro anatomy of the cavernous sinus[J].Ann Anat,2005,187(2):127-134.

[23] Fisher M.Occlusion of the internal carotid artery[J].AMA Arch Neurol Psychiatry,1951,65(3):346-377.

[24] Gibo H,Lenkey C,Khoto AL Jr.Microsurgical anatomy of the supraclinoid portion of the internal carotid artery[J].J Neurosurg,1981,55(4)：560-574.

[25] Bouthillier A,Von Loveren HR,Keller JT.Segments of thein-ternal carotid artery:a new classification[J].Neurosurgery,1996,38(3)：425-433.

[26] Sekhar LN,Burgess J,Akin O.Anatomical study of the cavernous sinus emphasizing operative approaches and revealed vascular and neuroreconstruction[J].Neurosurgery,1987,21(6):806-816.

[27] 刘仰斌，徐燕，陈学洪，等.颈内动脉海绵窦段在海绵窦手术中的外科解剖及临床意义[J].赣南医学院学报，2011，31(2):85-87.

[28] Rhoton AL Jr.The cavernous sinus,the cavernous venous plexus,and the carotid collar[J].Neurosurgery,2002,51(4):375-410.

[29] Inoue T,Rhoton AL Jr,Theele D,etal.Surgical approaches to the cavernous sinus:a microsurgical study[J].Neurosurgery,1990,6(6):903-932.

[30] Dalgiç A,Boyaci S,Aksoy K.Anatomical study of the cavernous sinus emphasizing operative approaches[J].Turk Neurosurg,2010,20(2):186-204.

[31] 侯林,李双成.海绵窦解剖的研究进展[J].健康必读：下半月，2011，5(5)：97-98.

[32] Sadasivan B,Ma SH,Dujovny M,etal.The anterior cavernous sinus space[J].Acta Neurochir,1991,108(3/4):154-158.

[33] 丰育功,周运波,王雅栋,等.海绵窦区脑神经血供的显微解剖及临床应用研究[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(2):123-126.

[34] Lang J,Kageyama I.Clinical anatomy of the blood spaces and blood vessels surroundi ng the siphon of the internal carotid artery[J].Acta Anat,1990,139(4):320-325.

[35] Gailloud P,San Millán Ruíz D,Muster M,etal.Angiographic anatomy of the laterocavernous sinus[J].AJNR Am J Neuroradiol,2000,21(10):1923-1929.

[36] 牛立健，张鹏.经眶上静脉-眼上静脉入路治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘[J].中国脑血管病杂志，2013，10(4):205-208.

[37] Lv X,Feng W,Li Y,etal.Cavernous region dural fistulas with venous drainage of laterocavernoussinus[J].Neurol India,2011,59(2):190-194.