不稳定型骨盆骨折的早期救治

凌 磊，谭 雯，于卓力

不稳定型骨盆骨折以其伤情凶险、出血量大、合并伤多、救治困难等倍受关注［1］。2006年1月～2012年12月，我院救治了35例不稳定型骨盆骨折病例，报告如下。

临床资料

1 一般资料本组35例，男性23例，女性12例;年龄14～68岁，平均35．5岁。致伤原因:道路交通伤23例，坠落伤7例，压砸伤5例。钝性损伤29例，开放伤6例。受伤至到院时间20min～26h，平均2．5h。Tile分类:B1型2例，B2型16例，B3型7例，C1型5例，C2型3例，C3型2例。所有病例均经X线或CT检查确诊。合并伤:失血性休克33例，颅脑损伤5例，胸部损伤5例，肝脾破裂4例，泌尿系损伤9例，直肠损伤3例，骶丛损伤3例，脊柱骨折3例，四肢骨折14例。损伤严重度评分(ISS)17～25分13例，26～35分16例，36～45分5例，＞45分1例。

2 治疗

2.1 早期救治 (1)纠正休克、抢救生命:所有病例均快速补液输血，8h内大量补液及输血2个单位仍不能维持收缩压在90mmHg 2h以上，提示仍有活动性出血，应考虑进行有效的止血措施。本组1例实施了X线下选择性髂内动脉造影栓塞。ISS评分＞25分病例被送入ICU进行复苏。(2)制动骨盆、有效止痛:本组26例使用外固定架，21例行股骨髁上或股骨结节骨牵引，尤其是C型和个别严重移位的B型骨折，单纯的前环外固定架难以达到骨折的复位与稳定，予以下肢骨牵引。(3)及时处理重要器官合并伤:本组3例脑损伤开颅减压，4例肝脾破裂剖腹探查止血，3例血气胸行闭式引流，2例行膀胱造瘘等。重度休克尚未纠正时，有些合并伤的征象可能被掩盖，本组各有1例迟发性颅内血肿和脾包膜下血肿破裂出血经再次CT检查发现，及时处置获救。

2.2 及时进行骨盆重建术 本组28例(80．0%)进行了骨盆的修复重建术。术式包括:耻骨联合分离骨折钢板固定;髋臼后柱(或)及双柱骨折行改良“K-L”入路钢板固定;骶髂关节脱位、骶骨骨折行骶骨棒或钢板前方固定等。术后第2d即开始被动活动下肢，1个月左右视骨折愈合情况扶拐下地。髋臼骨折并股骨头脱位者术后需行2～4周的皮牵引。另外，脊柱骨折合并神经损伤不全瘫、骨化性肌炎、中心型股骨头脱位后期股骨头坏死人工假体置换各1例。

3 结果本组35例，死亡1例，34例获3～30个月随访，平均15个月。1例因合并急性心、肾等多器官衰竭于来院第3d死亡，其余32例出血性休克均于到院24h内基本得以纠正，器官合并伤得到专科的相应处置。4例发生钉道感染，占外固定架的15．4%，经换药和抗炎治愈。根据Matta评定标准［2］，优16例，良13例，可5例;优良率85．3%。

讨 论

近些年快速发展的“骨科损害控制”理论强调严重骨折的分阶段处理，即早期、快速、暂时的骨折稳定;ICU复苏;度过全身炎性反应期后的确定性手术(修复重建术)。据统计，不稳定型骨盆骨折的高致死率主要因严重的失血性休克，本组33例失血性休克除1例合并心肾功能衰竭来院3d死亡外，均在短期得到有效纠正。另外，维护骨盆环的相对稳定，可使骨折面渗血减少、盆腔容积减小，从而达到控制出血、避免骨折继发损伤、便于合并伤诊断处理的目的。血管造影栓塞术或髂内动脉结扎术可以有效控制盆腔大出血，但受患者当时的状态及医院条件的限制，本组1例髂内血管造影栓塞术，效果明显。器官合并伤的处理应根据人体器官的重要性、耐受性按序进行，本组10例颅脑等重要器官合并伤病例均先期得以处置。

多数学者认为，外固定器及骨牵引用于不稳定型骨盆骨折一般仅为早期的临时性措施，一旦伤情许可，不稳定型骨盆骨折特别是C型均应做确定性处理。Pape等［3］认为，手术时机以伤后4～10d为宜。手术推迟到4d后，既不影响复位，又可以明显降低全身炎性反应综合征(SIRS)和多器官障碍综合征(MODS)的发生率;而＞14d，骨盆很难复位。本组26例在该期间完成手术，仅2例因身体状况差，延至10～14d进行。内固定手术方法的选择主要依据骨折的类型而定。本组B2型1例、C1型2例骨折采用X线下经皮骶髂螺钉固定加外固定架固定，骨盆稳定度满意。

［1］张旭鸣，邱美光，林世水，等．骨关节型严重多发伤的救治［J］．中华创伤杂志，2011，27(5):396-398．

［2］Matta JM，Tornetta P．Internel fixation of unstable pelvic ring injuries［J］．Clin Orthop，1996，(329):129-140．

［3］Pape HC，Hildebrand F，Pertschy S，et al．Changes in the management of femoral shaft fractures in ploytrauma patients from early total care to damage control orthopedic surgery［J］．J Trauma，2002，53(3):452-462．