颅内压监测在颞部创伤性颅内血肿治疗中的应用

张晓亮，朱端权，蒋向东

我院颅脑创伤专科于2009年3月～2013年12月期间对45例颞部创伤性颅内血肿患者入院后早期实施持续颅内压监测，根据监测结果指导治疗方案，并与48例未行颅内压监测的同类患者治疗情况进行对照分析，结果报告如下。

临床资料

1 一般资料颅内压监测组(监测组)45例，男性35例，女性10例;年龄18～62岁，平均(36．4±9．7)岁。单纯硬膜外血肿10例，单纯硬膜下血肿14例，硬膜下血肿合并脑内血肿9例，单纯脑内血肿12例;血肿量10～28ml，平均16．5ml;格拉斯哥昏迷评分(GCS)9～12分，平均(10．5±1．2)分。45例入院时首次颅内压检测:7～14mmHg，平均(9±1．4)mm-Hg。

未行颅内压监测组(对照组)48例，男性37例，女性11例;年龄19～65岁，平均(39．5±9．5)岁。单纯硬膜外血肿11例，单纯硬膜下血肿16例，硬膜下血肿合并脑内血肿10例，单纯脑内血肿11例;血肿量5～25ml，平均14．5ml;GCS评分9～12分，平均(10．8±1．1)分。

入组标准:监测组和对照组均为轻、中型颅脑损伤患者(GCS 9～12分);入院后首次CT征象对比:单侧颞部均存在＜30ml的颅内血肿，均无明确同侧或对侧大或较大面积脑挫裂伤，中线移位＜0．5cm，患侧环池和(或)侧裂池无或轻度狭窄;尚不需手术但有潜在加重可能者，或有脑水肿加重及颅内压增高的趋势者;相关检查均未合并其他重要脏器损伤或功能衰竭。

2 方法

2.1 颅内压监测的方法 监测组征得患者及其家属同意并签字后均采用美国强生公司生产的Codaman ICPExpressTM设备进行床旁有创颅内压监测探头置入术。手术过程如下:镇静，备皮，消毒，严格无菌操作，于床旁局麻下应用“大连七颗星医疗器械有限公司”生产的定向钻颅手术器械钻透患侧头皮及颞骨，刺破硬脑膜并依次扩大开口，调零后于头皮切口旁另戳孔引入颅内压监测探头，并将探头经由硬脑膜开口轻插入颞叶脑皮质下约1cm，妥善固定导线，严密缝合钻孔处头皮切口并包扎牢靠，接颅内压监测仪。术后预防性使用抗生素，1周内拔除监测探头。

2.2 治疗措施 对照组依据临床及影像学资料，经验性给予药物降颅内压及其它治疗，并根据临床及影像变化调整治疗方案，如出现意识障碍加深，同时影像复查占位效应加重，则进行手术减压;监测组则主要根据颅内压、脑灌注压变化并结合临床及影像学表现决定、调整治疗方案，如出现即刻颅内压＞40mmHg(和/或脑灌注压＜50mmHg)，或颅内压＞30mmHg(和/或脑灌注压＜60mmHg)且持续30min以上者，无论有无临床及影像的变化，都应尽快进行手术减压。如出现颅内压＞50mmHg且持续30min以上者，无论手术与否，预后均差。

3 统计学分析采用SPSS13．0统计软件，非连续变量资料采用双尾χ2检验，连续资料变量采用双尾独立样本t检验比较差异。

4 结果两组在性别、年龄、出血部位、血肿量、GCS评分的差异均无统计学意义(P＞0．05)。治疗1个月后按照格拉斯哥预后评分(GOS)标准评价疗效，两组疗效比较差异有统计学意义(P＜0．05)。其中监测组重残1例(2．2%)，植物生存1例(2．2%)，死亡0例;对照组重残6例(12．5%)，植物生存3例(6．3%)，死亡9例(18．7%);尤其是死亡病例比较，两组有显著统计学意义(P＜0．05)(表1)。监测组45例患者中无一例在颅内压监测过程中并发颅内感染。

表1 两组治疗结果比较［例(%)］

讨 论

颞部创伤性颅内血肿临床常见。由于颞部临近小脑幕切迹，易出现急性小脑幕切迹疝(或称颞叶疝)使病情急速恶化造成严重后果，死亡率高达30%以上［1］。因此，加强对颞部外伤性颅内血肿的观察及正确处理尤为重要。

通过严密监测颅内压并及时采取恰当的治疗方式有效以维持合适的脑灌注压，已成为治疗颅脑损伤最为重要的环节之一。Galbraith等［2］认为，ICP＞30mmHg应手术治疗，ICP＜20mmHg可非手术治疗，在20～30mmHg之间可非手术治疗，恶化时则转手术治疗。近年来国内专家共识:急性轻中型颅脑创伤患者(GCS 9～15分)也应推荐使用有创颅内压监测［3］。本组将ICP监测用于轻中型颞部创伤性颅内血肿患者，结果表明监测组治疗效果明显优于对照组，不仅重残、植物生存、死亡率明显低于对照组，且相关并发症的发生率也明显低于对照组。表明ICP监测用于轻中型颞部创伤性颅内血肿具有积极意义，可有效克服传统监测手段之弊。监测组1例患者病情变化极快，夜间护士发现颅内压由15mmHg迅速升至50mmHg，复查发现迟发性脑内多发血肿，急诊手术后遗留较严重后遗症，但挽救了患者生命。对照组9例均因医护人员观察不到位及处理不及时而致严重脑疝，最终抢救无效死亡，6例重残及3例植物生存患者病情变化时也是由于上述原因错过最佳手术时机而导致结局不良。

有创颅内压监测技术可能发生的并发症包括:感染、出血、阻塞和移位。由于我们是利用成熟的脑内血肿微创钻颅技术将颅内压监测探头小心置于颞叶脑皮质下，并严格无菌操作，预防性使用易于透过血脑屏障的敏感抗生素，个体化严格控制监测时间，故没有1例因为颅内压监测而发生颅内感染、出血等并发症。

我们认为，在颞部创伤性颅内血肿患者的临床诊治过程中，颅内压监测较之意识、瞳孔及CT观察，病情反应更及时、更准确，诊断特异性更强，敏感性更高。该技术简单、安全、实用，对此类伤员如能早期实施持续颅内压监测，有助于基层临床医生及早发现颅内损伤变化，指导并及时调整治疗措施，降低并发症，提高疗效及判断预后，适于在基层医院大力推广普及。

［1］王玉海，蔡学见，时忠华，等．对冲性前额叶底部脑挫裂伤诊断治疗体会［J］．中华神经外科杂志，2002，18(2):128．

［2］Galbraith S，Teasdale G．Predicting the need for operation in the patient with an occult traumatic intracranial hematoma［J］．J Neurosurg，1981，55(1):75-81．

［3］江基尧，张赛，冯华，等．中国颅脑创伤颅内压监测专家共识［J］．中华神经外科杂志，2011，27(10):1073．