原发性血小板增多症致足趾缺血坏死1例

临床资料

患者女性，41岁。因左足第四趾疼痛、青紫2个月，加重伴皮肤发黑、流脓、坏死1个月入院。患者2个月前无明显诱因出现左足第四趾阵发性烧灼样疼痛，症状持续，休息无明显缓解，1个月前出现左足第四趾发黑、流脓，曾于当地诊所行消炎、理疗等治疗，效果欠佳。查体:左足第四趾末梢发黑，部分皮肤坏死，坏死部分与周围界限清晰，有脓性液体渗出(图1)，压痛明显，活动障碍，左足背动脉搏动可，余各趾活动感觉可;浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，肝脾不大。入院第2d血常规显示:白细胞计数(WBC)9．5×109/L，血小板计数(PLT)802×109/L。进一步骨髓穿刺，其髓象结果:骨髓增生活跃，以巨核细胞增生尤著;原始与幼稚巨核细胞增多。血象:全片可见巨核细胞，血小板大片分布。JAK2-V617F基因阳性。BCR-ABL(P20)融合基因检测为阴性。腹部B超示:肝脾不大。双下肢血管CTA无异常。据国内外诊断标准，结合临床确诊为原发性血小板增多症。入院后完善相关检查，予以换药、抗感染等治疗，诊断明确后，予以上述治疗同时予以羟基脲抑制骨髓增生，阿司匹林抗血小板治疗。在我科治疗后，左足第四趾疼痛显著缓解，脓液及渗出明显减少，青紫消退，非手术治疗有效，不予以手术截趾(图2)。患者出院后继续口服羟基脲治疗，并每周复查血常规，血液内科随诊。

图1 入院时左足第四趾可见表面皮肤发生缺血坏死

图2 治疗1个月后坏死组织已脱落，伤口愈合

讨 论

原发性血小板增多症致足趾坏死在临床上罕见，目前国内文献仅有1例个案报道。2008年WHO关于原发性血小板增多症的诊断标准［1］:(1)血小板计数持续＞450×109/L;

(2)骨髓活组织检查提示，主要为巨核系增生，且以成熟的巨核细胞数量的增加为主，无明显粒系或红系增生;(3)无符合世界卫生组织诊断标准的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征或其他骨髓增殖性疾病;(4)JAK2 V617F基因或其他克隆标记的表达，或无反应性血小板增多的证据。诊断要求符合所有4条标准。本例患者血小板数持续≥450×109/L;骨髓象显示主要为巨核系增生，JAK2-V617F基因阳性，并且无诊断其他骨髓增生性疾病证据，此患者诊断成立。原发性血小板增多症临床上少见，患者以原发性血小板增多症并发的足趾干性坏疽入住骨科的病例更是罕见，许多骨科医生对其认识不足，容易出现误诊或诊断困难。此病需与糖尿病足及血栓闭塞性脉管炎相鉴别:糖尿病足患者有糖尿病病史，空腹血糖≥7．0mmol/L，或餐后2h血糖≥11．1mmol/L;血栓闭塞性脉管炎患者多为青壮年男性，多数有吸烟嗜好及游走性浅静脉炎病史，双下肢血管CTA可明确阻塞部位、范围、程度及侧支循环情况。原发性血小板增多症最常见的症状是自发性出血，血栓栓塞现象较为少见［2］。该病血栓形成时多以动脉血栓为主，常见的栓塞为肢体微血管栓塞，表现为肢体麻木、疼痛，有时伴红斑或青紫，严重者可引起坏疽;栓塞亦可见于肠系膜，表现为呕吐、腹痛;肺、肾、脑内发生血栓可引起相应的临床症状，可成为致死的原因。此患者足趾小动脉血栓形成，导致左足第四趾供血不足，但其静脉回流通畅，故而形成干性坏疽。对于此类病症，非手术治疗可取得满意临床疗效:应用羟基脲抑制骨髓血小板增生，对症应用阿司匹林抗血小板凝聚，抗生素抗感染治疗。根据2004年意大利血液学会等3个组织提出的原发性血小板增多症(ET)治疗的指南［3］，40～60岁并有血栓史患者，应治疗首选羟基脲。

［1］Tefferi A，Vardiman JW．Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms:the 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms［J］．Leukemia，2008，22(1):14-22．

［2］吴云．原发性血小板增多症致足趾坏死1例［J］．吉林医学院学报(自然科学版)，1995，2:49．

［3］Barbui T，Barosi G，Grossi A，et al．Practice guide lines for the therapy of essential thrombocythemia:a statement from the Italian society of experimental hematology and the Italian group for bone marrow transplantation［J］．Haematologica，2004，89(2):215-232．