机械通气人工气道湿化新进展

陶亮

（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经外科，湖北 荆州434020）

机械通气在临床应用即可代替、控制或改变人的正常生理呼吸，同时也可增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力。而人工气道是使用机械通气的先决条件，保持气道通畅，有助于清除呼吸道分泌物及顺利的进行机械通气。人工气道建立后，由于吸入气体不经上呼吸道加温加湿直接进入肺内，使气道内黏膜干燥，从而导致黏膜纤毛系统受损，最终导致黏液分泌物潴留，粘稠无法吸出，导致肺部感染、肺不张等［1］，严重者可发生气管梗阻。在临床使用机械通气的过程中，人工气道的湿化方法很多，而在整个肺部治疗管理中，哪一种湿化方法才是最佳选择，值得医务工作者探索。

1 临床保持呼吸湿化的常用方法

1.1 气道冲洗法

常规气道冲洗液为：0.9%Na Cl 10 ml＋5%Na HCO310 ml或为0.9%生理盐水。使用方法：为避免低氧血症，先给予纯氧2～3 min，吸痰前予2～5 ml冲洗液在吸气末注入气道。廖慧中［2］等人对19例病人进行定时定量间歇气道冲洗研究显示，每1～2 h滴入0.9%Na Cl 10～15 mL，每天湿化量在200～300 mL之间，从一定程度上可以缓解气道黏膜失水干燥，其文献报道由于每次滴气道冲洗液入肺内，易引起病人刺激性咳嗽，致心率增快、血氧饱和度下降、呼吸困难。由于气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为注入的水，仅有20%能吸出，加重了肺的负担，影响气体交换；而每当注入气道冲洗液时，可将定居于插管内壁的细菌带入肺内，增加感染机会［3］。

1.2 超声雾化吸入法

使用方法：在呼吸机回路中连接一雾化器，采取超声雾化机利用超声声能为动力，将水滴撞击成微小颗粒，随呼吸机送气时送入到肺内，以达到湿化作用。徐玲芬［4］等研究使用微雾器雾化吸氧的方法能充分达到气道的湿化，保持气道通畅。有文献指出长时间持续雾化吸入进入终末气道而导致肺不张，引起血氧分压下降等不良症状。此外由于雾化含水量较高，会导致湿化过度的危险。临床主张采用小雾量、短时间、间歇雾化法，可在湿化液里加一些解痉、化痰等药物直接进入气道，药起效快、剂量小、副作用小，起到肺内的局部给药作用。由于雾化器以压缩气体为动力，喷出的气体由于减压和蒸发作用，其温度明显降低，起不到气道加温的作用，故临床常用于气道内给药的治疗。

1.3 湿热交换器（人工鼻）

使用方法：人工鼻放置在气管导管与 “Y”形管之间，为被动湿化。工作原理是将患者呼出气中的热和水气进行收集，对吸入气体进行温热和湿化，当人工鼻中的水分补充到吸入气体中，减少热量丧失，可保持黏液纤毛系统运动正常；同时由于人工鼻存有过滤细菌与尘粒作用，减少了细菌滋生，防止感染的发生。但是，由于人工鼻只是利用患者呼出气来加热和湿化吸入气，而并不能额外提供热量和水分。同时人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气体湿度的70%～80%，而至最大其输送气体的绝对湿度仅为25～30 mg／L，因此对于那些危重患者本身存在低温、脱水或肺部疾病引起的分泌物较多者，并不是理想的湿化装置［5］。研究表明［6］，使用人工鼻可增加Pa CO2和分钟通气量，在某些人群体患者中，人工鼻会大大减少气管插管内径，而增加气管插管堵管的发生率。

1.4 加热湿化器

使用方法：在呼吸回路管的吸气管中间加用加热湿化器，容器内加入无菌注射用水。院内使用MR810和MR850加热底座，呼吸回路管带加热导丝。加热湿化器原理主要是以物理加热的办法将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入干燥气体进行混合，加热及加湿程度可通过加热湿化器调节，从而达到对吸入气体提供恰当的温度和充分的湿度。在自动模式下，有创通气时使水罐输出气体为370C、绝对湿度为44 mg／L，在ISB等温饱和下，吸入气体达到隆突时，温度达到370C、绝对湿度为44 mg／L，相对湿度为100%时，才会使纤毛黏液转运系统功能处于最佳的工作状态［7］。因此在使用过程中，应密切监测湿化器上的温度，采用密闭式添加无菌用水，保持操作过程无菌。

2 讨论

临床人工气道的湿化方法很多，各种湿化方法对不同病人的疗效也会不一样，各有优缺点。气道冲洗法的冲洗量没有办法控制，影响患者的舒适度，易使气管上细菌定植冲洗到肺内引起呼部感染；超声雾化吸入法临床多推荐肺内局部用药治疗；人工鼻为被动湿化，虽然使用简单，但对长期机械通气或低温、失水、痰液潴留的患者不适宜；而加热湿化器，为主动式加湿加温，采用无菌用水为湿化用水，为气道湿化提供了最佳的环境，温度与湿化更符合人体正常呼吸生理，保证纤毛黏液转运系统功能正常转运。

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［2］廖慧中，贺兼斌 .两种气道湿化方法及综合气道护理对机械通气疗效的影响分析 ［J］.齐鲁护理杂志，2009，15（23）：8－10.

［3］Hagler DA，Traver GA.Endotracheal Saline and catheters：Sources of lower air way contamination ［J］.Am J Crit Care，1994，3：444－447.

［4］徐玲芬，陈慧敏 .气管切开病人使用微雾喷雾器给氧的效果观察 ［J］.中华护理杂志，2006，4l（5）：453－454.

［5］吴乃君，李君歆 .人工鼻预防呼吸机相关性肺炎效果的研究 ［J］.中华护理杂志，2008，43（8）：707－709.

［6］Kelly M，Gillies D，Todd DA，et al.Heated hu midification versus heat and moisture exchangers for ventilated adults and children［J］.Anesth Analg，2010，111（4）：1072.

［7］Williams R，Rankin N，Smith T，et al.Relationship bet ween the hu midity and temperature of inspired gas and the f unction of the airway l mucosa ［J］.Crit Care Med，1996，24（18）：1920.