骶管阻滞在成人PPH术中的临床观察

陈益，龚璇，朱琼

代海涛，夏瑞

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院麻醉科，湖北 荆州434000）

痔疮是临床常见的肛门疾病之一，目前对于Ⅲ、Ⅳ期的内痔患者，常采用吻合器痔上粘膜环切术（简称PPH术）进行治疗，其复发率低、并发症少，已在临床广泛开展。PPH手术麻醉要求较高，不仅要求镇痛完善，还要完全松弛肛门括约肌，否则手术无法顺利完成。

以往我们常采用腰硬联合麻醉，但患者麻醉后易出现头痛、腰痛、排尿困难等症状，而骶管麻醉的优点在于其阻滞范围小，麻醉平面容易固定，不会随着患者体位的变动而改变，术中患者生命体征平稳，并可有效减少腰麻并发症［1］。本研究观察了60例患者在骶管阻滞麻醉下行PPH手术时的麻醉效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

在我院择期行PPH术的60例患者，采用骶管阻滞麻醉。其中男性42例，女性18例。年龄21～56岁。既往无心肺疾患，凝血功能正常，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 麻醉方法

将患者取侧卧位或俯卧位，采用侧卧位时，腰和背部尽量向后弯曲，双膝向腹部屈曲；采用俯卧位时，髋部用厚枕垫抬高骨盆，充分暴露骶部。确定好穿刺点，用7号注射针头缓慢垂直刺入皮肤，当突破骶尾韧带时有阻力消失的感觉。此时将针固定，针干向骶尾侧倾斜，与皮肤约呈30°～40°角，再顺势推进约0.5～1c m，即到达骶管腔。接注射器后注射空气和生理盐水无阻力、皮肤无隆起、回抽无脑脊液及血液，即可证实针尖在骶管腔内，继而注入试验剂量麻醉药5 ml。观察5 min，若无蛛网膜下腔阻滞现象出现，即可注入剩余麻醉药。麻醉用药选择［2］0.5%罗哌卡因（耐乐品，阿斯利康公司，批号2013－01）、1%利多卡因混合液20 mL（山东华鲁制药有限公司，批号1301252）。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉效果 ①感觉神经阻滞的起效时间（T12平面疼痛感消失的时间）。②感觉神经阻滞的最高平面（骶管内注药后30 min痛感消失的平面）。③感觉神经阻滞持续的时间（感觉神经开始阻滞至伤口开始出现疼痛的时间）。④运动神经阻滞的程度（注药后30 min评价），运动阻滞程度采用Bro mage评分［3］（0分：髋、膝、踝关节均可运动；1分：不能抬大腿，但膝、踝关节可运动；2分：膝关节以上不能运动，但踝关节可以运动；3分：髋、膝、踝均不能运动）。

1.3.2 麻醉满意程度 根据患者的主诉及其对手术配合程度，予以综合评定。优：患者无疼痛感和不适感，肛门括约肌松弛；良：患者略感疼痛，给予镇静药辅助后可缓解，肛门括约肌松弛；差：患者疼痛明显，肛门括约肌未松弛，给予镇静药辅助后不能缓解，必须改其他麻醉方式才能完成手术。

1.3.3 血流动力学 连续监测BP、HR、Sp O2。

1.3.4 不良反应及并发症 观察患者在术中及术后有无局麻药毒性反应的发生，以及有无恶心、呕吐、尿潴留等并发症出现。

2 结果

2.1 麻醉效果

感觉神经阻滞的起效时间为8.1±3.7 min，感觉神经阻滞的最高平面为胸椎脊髓节段（T）11.8±0.8，感觉神经阻滞持续时间7.0±2.3h。运动神经阻滞程度：0级10例；1级38例；2级8例；3级4例。

2.2 麻醉满意程度

60例患者仅有1例患者肛门括约肌未松弛，手术时疼痛明显，在复合使用静脉麻醉药和镇痛药后改插入喉罩全麻。有5例患者有轻微疼痛，加用镇静药后缓解。其余54例患者麻醉效果均好，手术全程未诉不适，麻醉满意度优良率达98.3%。

2.3 血流动力学

除去1例改全身麻醉的患者，其余59例患者BP、HR、Sp O2的变化均在基础值20%以内。

2.4 不良反应及并发症

所有患者均无局麻药中毒反应发生，无恶心呕吐。有8例患者出现排尿困难，经热敷后缓解。2例患者出现尿潴留，需导尿处理。

3 讨论

PPH手术与传统痔手术有一定差别，对麻醉要求更高。肛周感觉神经丰富且敏感，镇痛必须完善。手术操作是在狭小的肛管内进行，所以肛门一定要完全松驰，为手术提供操作空间。由于PPH术是在齿状平面上2～3c m的直肠粘膜环形切除1周并钉合，麻醉平面一般要求达到T10水平，否则击发吻合器时就会出现直肠牵拉反应。

在本研究中所采用的骶管阻滞是经骶管裂孔穿刺注入局麻药，药液在骶部的硬膜外腔内扩散，阻滞骶神经和大部分腰神经，从而达到镇痛完全、充分松弛肛周括约肌的一种局部麻醉方法。骶管裂孔的大小和形状变异较多，约有10%患者存在骶裂孔畸形或闭锁，20%患者骶管存在解剖学变异［4］。骶管阻滞穿刺成功的要点：掌握好穿刺针进针的方向，若针与皮肤角度过大，针尖可触及骶管前壁，若角度过小，即针体过度放平，针尖可在骶管的后壁受阻。如果在穿刺过程中时遇到骨质，应退针少许，不宜用暴力，调整针体倾斜度后再进针，以免损伤骶管静脉丛和引起剧痛，当抽吸有较多回血时，应改用腰部硬膜外麻醉［5］。

采用骶管阻滞麻醉，可使肛门、直肠、会阴部镇痛充分，肌肉松弛，对机体各系统功能影响微弱，临床操作简便、成功率高、效果良好、并发症极少，可广泛应用于肛肠手术，在基层医院有较好的安全性和实用性。

［1］刘俊杰 .现代麻醉学 ［M］.北京：人民卫生出版社，1987：595.

［2］袁建虎，李天佐，何金哲，等 .不同浓度罗哌卡因骶管阻滞在成人肛肠手术应用的临床观察 ［J］.北京医学，2008，30（8）：531－533.

［3］何金哲，薛杨，张志永，等.罗哌卡因－利多卡因合剂在骶管麻醉的临床观察 ［J］.临床麻醉杂志，2004，20（9）：563.

［4］兆云，姚柏春，张一飞，等.骶管阻滞入路相关结构的应用解剖 ［J］.中国疼痛医学杂志，2006，12（6）：357－359.

［5］徐启明，李文硕 .临床麻醉学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2000：135－136.