外科手术治疗颅内巨大脑膜瘤26例临床分析

姜明春

（抚州市第五医院神经外科，江西 抚州344000）

在临床中，颅内比较常见的良性肿瘤就是脑膜瘤，在颅内肿瘤中占13.5%左右。按照手术过程中的测量以及影像学的显示，直径大于7c m的肿瘤即为巨大脑膜瘤［1］。现对采取外科手术治疗的巨大脑瘤36例患者的临床资料进行回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2009年5月到2013年5月收治的巨大脑膜瘤患者36例，其中女性15例，男性21例，年龄17～75岁。病程1～9年，平均病程4.5年。通过股动脉穿刺进行脑血管造影7例，其中在手术以前进行颈外动脉栓塞治疗［2］4例。按照手术中观察以及患者影像学的资料，患者最大肿瘤的直径7～10.5 mm，有2例患者为侧脑室，有3例患者为前颅窝嗅沟，有3例患者为天幕以及桥小脑角，有5例患者为蝶骨嵴，有8例患者为矢状窦旁镰旁，有15例患者为大脑凸面。有17例患者进行MRI的加强扫描，有20例患者进行颅内的CT加强扫描。主要临床表现：有3例患者为Foster－Kennedy综合征，有3例患者为一侧的病理征阳性，有4例患者为闭目难立征阳性，有9例患者为步态不稳，有7例患者为轻度偏瘫，有6例患者为面瘫，有2例患者为双侧的视乳头水肿瘤，有6例患者为语言障碍，有8例患者为精神症状，有9例患者为癫痫，有13例患者为呕吐，有31例患者为头痛。

1.2 方法

本组研究中，患者肿瘤的切除，都采取开颅显微手术的方式，手术以后采取放疗或γ刀的治疗方式。

2 结果

对患者进行肿瘤组织的检查，有1例患者为恶性脑膜瘤，有2例患者为血管型，有3例患者为砂粒型，有4例患者为混合型，有6例患者为纤维型，有20例患者为内皮型。根据脑膜瘤切除的等级划分，有1例患者为Ⅳ级切除，有5例患者为Ⅲ级切除，有12例患者为Ⅱ级切除，有18例患者为I级切除。手术以后对所有患者进行定期的随访，在36例患者中，有5例患者复发，其中再次进行手术的患者有4例；有1例患者死亡，主要是由于患者在手术以后出现面积较大的脑梗阻；有2例患者的症状有加重趋势，主要表现的症状为失语以及偏瘫；有28例患者的症状得到了明显的缓解。

3 讨论

巨大脑膜瘤通常会在脑外的非功能位置生长，在脑皮质受到压迫以后，就会出现局灶的症状，本组研究的患者中比较明显的临床症状就是颅内压的升高［3］。对于颅内巨大脑膜瘤患者来说，主要的治疗方式就是手术切除。脑膜瘤大部分情况下都为良性的肿瘤，生长也比较缓慢，达到一定的程度以后压迫周围的组织，进而引发症状，这些并不是肿瘤的侵润，所以，部分肿瘤在生长到一定大小以后症状才比较明显的体现出来。在进行肿瘤手术切口设计的过程中，可以适当的将骨窗加大，这有助于手术的顺利进行，同时也能避免损伤脑组织。要按照肿瘤的大小、血供状况、生长情况以及附着点进行手术路径的选择，将肿瘤充分的显露出来，但是不能对颅神经以及脑干造成损伤。颅内巨大脑膜瘤的供血非常丰富，肿瘤切除手术能否成功的关键就是在手术的过程中对出血情况的控制。为了能使肿瘤供血的主要来源得以减少，在进行手术以前可以选择性的对患者的颈外供血进行栓塞治疗。在对肿瘤进行切除以及探查时，要先采取电凝的方式，将瘤蒂位置产生供血的动脉进行阻断，使手术过程中的出血能得到减少。在手术的过程对患者低血压症状进行控制，这样能使出血得到有效减少。稍微的抬高患者的头部，能在一定程度上使手术过程中的出血得到减少。要顺着肿瘤的边缘分段的进行硬脑膜的切开，这样能使脑组织发生膨出的情况得到避免。在对脑肿瘤进行分离过程中要在蛛网膜以及脑组织中间的位置进行操作，尤其是脑干周围的肿瘤，不能将其表面蛛网膜穿破。对于颅底的巨大脑膜瘤，要想将其充分的显露出来有一定的难度，可以再阻断瘤蒂血管以后进行肿瘤的切除，这能将肿瘤完全的切除，同时也能使肿瘤周围组织损伤的情况得到避免。在颅底进行操作要十分小心，要将动作尽量放轻，不能粗暴的将瘤体分离，如果对脑底动脉造成损伤，就会严重的损伤患者神经的功能。通常侵袭性与复发性的脑膜瘤缺少蛛网膜的平面，这就需要采用显微镜进行切除，主要是为了使皮质的损伤得到减少［4－5］。采取分块的方式进行切除，而不是将其移除，移除会有弥漫性瘤腔出血的情况发生，这会阻碍手术的视野，同时也会使手术的难度增加。肿瘤如果靠近血管的位置，或者是巨大的脑膜瘤，在进行手术以前，要对患者采取脑血管的造影，对颅内血管同肿瘤之间的关系进行充分的了解，如果静脉血管发生闭塞的情况，在手术的过程中可以将血管切断，这样能在一定程度上降低手术的难度。如果不进行切除，在手术操作过程中要谨慎，尽量将损伤情况避免。对于全切难以进行的患者，可以将残留一少部分的肿瘤。当大血管周围围绕肿瘤时，操作的过程中要尽可能的绕过，也有可能会出现牵拉的情况，但是力度不能太大，能避免手术以后患者出现精神功能方面的严重障碍，需要长时间住院的患者，可以采取γ刀的方式进行残留肿瘤的治疗。

相关的研究证实，采取肿瘤切除手术患者发生血肿的概率是6.2%，与颅内其他肿瘤手术以后发生血肿的概率相比较仍就较高。这可能是因为手术以后患者的颅内压力有降低的趋势，脑部的灌注压升高，这样在周边的灌注较低的区域就会有血流进入，这时血管会受到麻痹，不能有效的进行收缩，这样正常的灌注压就容易出现灌注过度的情况，毛细血管就会被血流所突破，引发出血的症状。在进行脑膜瘤的大型手术过程中容易发生出血的情况，并且在手术以后容易发生血肿，患者再次进行开颅手术清除血肿也比较常见。如果患者的颅骨受到侵蚀，要及时的进行咬除，并给予电灼，然后复位患者的颅骨。如果患者的硬膜受到侵蚀，要进行广泛的切除，对于硬膜有缺损，特别是处于功能区域的患者，要及时的进行修补，可以使用异体硬膜或者是颞肌筋膜进行相应的修补，这样能使手术以后的脑部瘢痕粘连的情况得到有效的预防，同时也能避免发生癫痫症状［6－8］。在本组研究中，凸面有巨大脑膜瘤的患者有1例，在手术以后发生出血情况，采取手术对血肿进行清除，患者治愈。侧室有巨大脑膜瘤的患者有2例，在手术的过程中采取了相应的保护措施，患者在手术以后能很好的恢复，没有意识障碍的情况出现。侧室有巨大脑膜瘤的患者如果有梗阻性脑积水的情况，在采取手术以前要进行腰部穿刺，并且置管，也可以在手术的过程中，进行脑室的外部引流，进而使颅内压得到降低。在进行肿瘤切除以前，首先要逐一的对瘤内进行切除，直到肿瘤壁发生低陷，在减压以后将残留的粘连以及瘤体做进一步的分离，对供血动脉进行电灼并且切除。这种方式能使发生侧室内壁损伤的情况得到避免，不然就会导致患者在手术以后出现昏迷。在切除患者的肿瘤以后，脑脊液要能确保顺利的循环。对巨大脑膜瘤患者出现复发概率造成影响的主要因素就是切除肿瘤的程度。

总而言之，对于颅内脑膜瘤的患者来说，采取手术切除的方式比较有效，颅内巨大脑膜瘤有着丰富的供血，同时位置较为特殊，采取手术治疗有一定的难度，可以按照患者肿瘤的位置进行手术入路的选择，要对血管以及神经做好保护，精确的手术操作以及并发症的处理有利于切除概率的提高，使复发概率得到降低。

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