左上腹巨大囊肿1例术后并发症的观察及护理

刘昌丹，向永玉 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州434020）

腹腔囊肿的主要临床表现为腹部包块或伴有腹痛、腹胀等压迫症状，诊断可行影像学检查如B超、CT等［1］。小囊肿对人体危害不大，大囊肿需行手术治疗，方法有囊肿 （剖腹或腹腔镜）切除术，超声介入治疗 （抽吸囊液，注入囊壁硬化药物，可制止复发）。我科收治1例左上腹巨大囊肿患者，现将护理措施报道如下。

1 病例

患者男性，45岁。间断腹胀4月余，再发加重1周，于2013年8月8日以 “肝硬化”入住肝病科。PE：T 36.7℃，P 78次／min，R 20次／min，BP 90／60mmHg，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，尿黄，饮食睡眠差，大便正常。无过敏史，无烟酒嗜好，4个月前曾行脾切除术，否认血吸虫病史。辅检肝功能：TBIL 43.4μmol／L、 DBIL 12.9μmol／L、 ALT 41.9U／L、 AST 63.9U／L、 ALB 34g／L、γ-GT 66.7U／L。尿常规示蛋白微量，血常规：WBC 4.65G／L、Hb 137g／L、PLT 85G／L。PT 10.7s，CA125 37.06U／mL。肝胆脾彩超示肝脏病理声像图改变、左上腹包裹性积液？我科会诊考虑左上腹巨大囊肿 （形成原因：脾切除后，积液、出血未吸收，被包裹形成假性囊肿），8月14日转入我科，拟定在彩超定位下行经皮穿刺置管引流术，因与心脏、右肺临近，穿刺风险大，未行置管。于8月22日在全麻下行左上腹囊肿胃壁吻合内引流术，因病人有肝硬化，囊肿位于膈肌下，位置深，粘连严重，分离时出血凶猛，改行囊肿外引流术+囊壁取活检术，术后置有胃管、尿管、囊腔引流管、脾窝引流管及CVC管。23／8术后第1天，腹腔引流管引流出鲜红色液体约1000ml，囊腔内引流管引流出鲜红色液体约750ml。急查血常规示：Hb 85g／L，凝血时间延长7.8s，输注红细胞悬液800ml，新鲜冰冻血浆400ml，冷沉淀10U，白蛋白20g。行一级护理，告病重，持续心电监测并给氧，记录24h出入量。床边胸腔、腹腔彩超可见下腹部积液约2.6cm，胸腔内少量积液。腹部切口敷料大量渗血，肝功能示：TBIL 41μmol／L、DBIL 12.9μmol／L、AST 40.5U／L、ALB 30.8g／L。凝血功能示：PT 20.6s，延长2.4s，APTT 43.50s。复查血常规示：Hb 47.0g／L。腹壁及下肢水肿，应用利尿合剂脱水治疗。下午5时半病人呼吸急促36次／min，HR 120次／min，面罩吸氧，血氧饱和度95%左右，肺部听诊有哮鸣音，拔除胃管，行平喘化痰止咳治疗。24／8腹腔引流管引流出鲜红色血性液体约1150ml，囊腔引流管引流出血性液体约50ml，凝血功能示：PT 15.60s，延长2.8s，尿量约3900ml。输注冷沉淀10U，红细胞悬液400ml，新鲜冰冻血浆400ml，白蛋白20g。25／8腹腔引流管引流出鲜红色血性液体约150ml，囊腔引流管引流出血性液体约20ml，凝血功能示：PT 13.4s，延长0.6s，尿量约7400ml，拔除尿管。输注冷沉淀10U，红细胞悬液400ml，新鲜冰冻血浆400ml，白蛋白20g。体温升高38℃。26／8腹腔引流管引流出鲜红色血性液体约90ml，囊腔引流管引流出血性液体约280ml凝血功能示：PT 15.3s，延长2.5s，尿量约8500ml.输注冷沉淀10U，白蛋白20g。27／8腹腔引流管引流出鲜红色血性液体约100ml，囊腔引流管引流出血性液体约80ml，凝血功能示：PT 14.3s，延长1.5s，尿量约6100ml。停监护，停吸氧，进流质饮食。以后腹腔引流管及囊腔引流管引流液逐渐减少，肺部感染控制，呼吸平稳，体温正常，血象正常。30／8改进半流质饮食，拔除颈静脉。病检结果：纤维性囊壁样组织伴少许炎性细胞浸润。腹腔引流管9／9拔除，11／9日康复出院。

2 术后并发症的观察及护理

2.1 出血

与肝硬化失代偿、凝血功能差有关，表现为引流管引流出鲜红色液体，切口渗血。行持续吸氧，心电、血压、氧饱和度监测，严密观察病人意识、生命体征变化，监测血常规、凝血功能，观察切口渗血渗液、腹痛、腹胀情况，保持引流管引流通畅，准确记录24h出入水量，维持体液平衡，建立两条以上静脉通道，遵医嘱准确及时有效顺序输血：冷沉淀、新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、运用止血药物及行补液治疗，指导患者严格卧床休息。出血量大时需做好再次手术止血的准备。

2.2 肺部感染

与气管插管、留置胃管、手术有关，表现为呼吸急促，血氧饱和度低，双肺闻及哮鸣音，体温升高。严密观察病人呼吸次数，节律，监测血氧饱和度，体温及血象，准确应用抗生素及平喘、化痰药。鼓励病人做深呼吸，行雾化吸入，协助正确咳嗽排痰，定时翻身叩背。使用输液泵严格控制补液速度在50滴／分，减轻心肺负担。做好高热护理，必要时给予物理或药物降温，补充水、电解质，及时更换潮湿衣裤。留置胃管期间，行口腔护理，2次／d。

2.3 体液过多 （腹水、水肿）

腹水、水肿与肝功能损害致低蛋白血症有关。术前鼓励进食高热量、高蛋白、多维生素类软食，使用利尿合剂 （24h匀速泵入）行脱水治疗，监测电解质和血清蛋白水平，观察体温、腹围及水肿消退，改善肝功能，行护肝治疗，避免使用对肝脏有损害的药物，补充白蛋白，纠正低蛋白血症，加强皮肤护理，保持床单位清洁干燥平整，鼓励并协助病人翻身，预防压疮。

3 心理护理和健康教育

该患者治疗效果不理想，术后大量出血，住院费用高，家庭经济条件一般，家属不能正确理解，患者恐惧、焦虑，情绪低落。责任护士全面评估，了解患者和家属需求，进行针对性的心理疏导，热情处置，积极治疗，仔细倾听，耐心解释和安慰，鼓励患者在倾诉中发泄情绪，深入浅出讲解疾病相关知识和解答疑问，帮助树立战胜疾病的信心，引导患者保持稳定平和的心态，积极配合治疗。

［1］马校军 .腹腔囊肿26例诊治体会 ［J］.中国乡村医药杂志，2013，20（8）：10-11.