大剂量甲氨蝶呤化疗后全身皮肤及口腔粘膜严重溃烂1例护理

周娟，胡君娥 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肿瘤科，湖北 荆州434020）

甲氨蝶吟 （MTX）是治疗儿童恶性肿瘤的的重要药物之一，大剂量MTX可通过渗透直接进入细胞，能有效抑制肿瘤细胞的生长，其疗效与药物剂量成正比，但药物的毒副作用也随着药物剂量的增加而增多［1］。在众多的毒副反应中尤以皮肤溃烂最为常见。2013年3月，我科1例17岁患者在使用大剂量MTX化疗后导致全身多处及口腔粘膜严重溃烂，经积极对症治疗、护理后痊愈出院。现报道如下。

1 病例

患者男性，17岁。因骨肉瘤与2013年3月5日入院，患者意识清楚，精神状况良好，体检及各项化验检查除白细胞外均在正常范围。入院第3天在各项检查正常后使用THP+VCR+MTX+CF的方案进行化疗，其中用MTX 3.0g／m2在20.5h滴完，除进食、饮水外静脉补液2000ml。在MTX滴完后6h开始行亚叶酸钙 （CF）解救，首剂30mg／m2，以后15mg／m2，每6h1次，共6次。用药后后第5天患者脐周、腰背部开始出现血红斑点，未做特殊处理，于第7天全身出现红斑点，并出现发热症状，体温持续37.5～38.5℃，遵医嘱使用扑尔敏及碘伏涂抹于皮肤红肿处，至第8天前臂、双大腿内侧、颈部及脐周见出血点，患儿口腔黏膜出现如蚕豆大小的水泡，并不断分泌涎液，出现进食困难，至第10天患儿除背部、双足外全身多处皮肤出现破溃，口腔溃疡加重并出现糜烂，患儿张口困难，无法正常交流，经过积极治疗护理，至第16天皮肤粘膜溃疡开始结痂，口腔溃疡亦逐渐好转，患儿可进流质饮食，于第22天全身皮肤及口腔溃疡基本愈合。

2 护理

2.1 全身皮肤及口腔粘膜护理

为缓解全身皮肤破溃症状，我们每天指导患者使用扑尔敏涂抹患处，同时使用1%的活力碘为患者擦拭全身皮肤破溃处，2次／d。指导患者保持皮肤清洁干燥，选择纯棉质的衣物，为防止口腔霉菌继续生长，口腔溃疡继续恶化，每天使用硫酸庆大霉素2ml+生理盐水10ml为患者做超声雾化吸入，遵医嘱使用2.5%碳酸氢钠溶液及无菌生理盐水交替清洁口腔，3次／d，为预防感染的发生常规使用头孢类抗生素联合治疗，针对患者口唇干裂使用涂液状石蜡油涂擦保护，经过近20多天的耐心和细心护理，患者全身皮肤及口腔溃疡面已结痂明显好转。

2.2 心理护理

该患者使用甲氨蝶呤后全身多处皮肤出现严重的溃疡，颜面部出现浮肿适导致了自我形象的紊乱。因此出现了不同程度的焦虑、恐惧心理，害怕长期遭受疾病的折磨及化疗毒副作用。患者家属因不忍心其遭受痛苦和巨大的经济压力有意放弃治疗。在日常的护理接触中，我们及时扑捉到了患者和家属的心理变化，及时与患者及其家长沟通，有的放矢地进行心理护理，增强了患者及家长的心理承受能力，继续积极配合治疗。我们利用闲暇时间来到病房，和患者及家属进行有效沟通。并帮助患者选取精品书籍和优雅的轻音乐，教会患者玩有助于发散性思维的网络游戏，通过多方努力最终建立了医师、护士、患者三位一体的的有效沟通模式，为制定有效的治疗和护理方案奠定了基础。

2.3 环境干预

为预防交叉感染，我们将患者安置于层流病房，在病人入室前1d及入室后每天用75%乙醇擦拭房间内所有物品，包括墙壁、天花板及地板严格消毒，禁止探视陪床，避免不必要的人员流动。嘱患者严格卧床休息，始终将室温控制在22～26℃，湿度控制在55%～60%。

2.4 药物治疗的护理

2.4.1 充分水化，碱化尿液 MTX的副作用取决于其在血液中浓度的持续时间和机体对它的排毒能力［2］。为促进MTX的毒副排泄，在使用MTX的当天嘱患者多饮水，但由于口腔严重溃疡患者拒绝进食水，遵医嘱通过外周静脉补液3000ml，同时口服碳酸氢钠0.4g／d。

2.4.2 正确使用CF解救 CF的解救应及时足量，该患者CF首次使用剂量为30mg／m2，以后15mg／m2，每6h1次，共6次。我们在使用CF解救的时候必须严格遵守医生制定的剂量和给药时间，不得擅自更改给药剂量和给药时间，亦不可依赖家属提醒给药时间，正确的剂量和给药时间是保证CF解救有效的关键。

2.4.3 正确使用多种维生素 由于患者全身皮肤严重破溃，在使用CF解救的同时亦大剂量联合使用多种维生素，文献报道在多种维生素中VitC和B族维生素对治疗由甲氨蝶呤导致的皮肤溃烂效果尤为明显［3］，针对患者病情，我科医师联合运用了VitC和B族维生素等水溶性维生素，在经过1周的大剂量使用之后患者全身皮肤溃疡明显好转。

大剂量甲氨蝶吟疗法在骨肉瘤的治疗中起了积极的治疗作用，但也产生了严重的不良反应。为减少不良反应的发生，必须及时使用CF进行解救，同时给予足量的液体和碳酸氢钠以碱化尿液，促进体内MTX的排出。大剂量甲氨蝶吟疗法应选择在患者血、尿常规，肝、肾功能均正常的其情况下进行，强调充分水化、碱化尿液。在治疗开始后1周内应密切观察皮肤粘膜的反应，一旦发现溃疡应及时与医师进行有效沟通追加CF解救。同时，我们应关注患者心理变化，加强沟通做好健康教育，通过药物治疗，多重护理干预方式促使患者康复。

［1］杨雪，朱易萍 .大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病 ［J］.儿科药学杂志，2009，15（2）：6-8.

［2］苏星 .大剂量MTX化疗致口腔溃疡的预防 ［J］.河南外科学杂志，2006，12（5）：73-74.

［3］李晓芳，牛俊丽，申巧红，等 .大剂量甲氨蝶呤化疗致口腔黏膜溃疡的护理 ［J］.基层医学论坛，2011，15（12下旬刊）：1185.