后腹腔镜微波消融治疗多发性肾血管平滑肌脂肪瘤

代海涛，夏安，周章炎 郑江，陈益

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北 荆州434000）

丁千，刘灿

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院超声介入科，湖北 荆州434000）

赵行兵

（江陵县人民医院泌尿外科，湖北 江陵434100）

肾血管平滑肌脂肪瘤是肾脏最常见的良性肿瘤之一，大部分病例采用定期复查，动态了解肿瘤大小变化。考虑到肿瘤有自发性破裂可能，目前部分病例可以行保留肾单位肿瘤剜出术。单发肾脏血管平滑肌脂肪瘤可选择开放或腹腔镜保留肾单位手术，近几年有经皮微波消融术治疗单发肿瘤报道。但是多发血管平滑肌脂肪瘤，特别是有位于腹侧的肿瘤，经皮微波消融术就不适合了。为了探讨后腹腔镜微波消融术在多发肾血管平滑肌脂肪瘤中的临床应用价值，我们于2011年7月至2012年6月对5例多发肾血管平滑肌脂肪瘤患者实施了后腹腔镜下微波消融手术，现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

手术共5例患者，均为女性。年龄35～50岁，中位年龄40岁。肿瘤大小1.5～4.5c m，肿瘤数目最少者1例2枚，上下极各一枚；肿瘤数目最多者1例5枚，背侧2枚，腹侧2枚，下极1枚。患者术前常规行泌尿系彩超、CT、MRI等影像学检查，临床考虑为多发肾血管平滑肌脂肪瘤。

1.2 方法

1.2.1 相关设备 微波消融仪使用的是南京康友公司生产的，型号为KY－3000，工作频率为433 MHz，输出功率为1～100 W，有连续工作模式及脉冲工作模式。它采用内置水冷却循环系统，可以防止工作时杆温过高。其作用机制是由消融仪释放的微波磁场可以使周围的分子高速旋转运动并摩擦产生热量，在肿瘤内迅速升温，当温度升到60摄氏度左右时，癌细胞蛋白质变性凝固，导致不可逆的坏死。

1.2.2 手术方法 采用全身麻醉，取健侧卧位，升高腰桥。腋后线肋缘下（A点）处纵行切开皮肤约2c m，用血管钳钝性分离，直至突破腰背筋膜进入后腹腔，右手食指伸入后扩大后腹腔，放入自制气囊，充气600 ml进一步扩大腹膜后间隙，保持3～5 min，建立后腹腔。在腹腔镜监视下分别在腋中线髂棘上2c m（B点）、腋前线肋缘下（C点）穿刺，置入穿刺套管。后腹腔建立后，充CO2气体，气腹压设置在13～15 mm Hg。B、C两点处套管置入相应的腔内操作器械［1］。使用超声刀打开肾周筋膜、脂肪囊，充分暴露肾肿瘤。准备就绪后，将微波治疗仪功率调整为50 W，调整为连续工作模式。根据肿瘤的位置，选择最佳途径将消融探针经穿刺套管直接插入肿瘤组织内，术者根据术前影像学检查及术中所见肿瘤大小决定进针的深度，启动消融仪工作后，可见局部肿瘤组织受热后反应，一般持续5～10 min，根据肉眼所见必要时延长消融时间。消融完毕后观察创面有无活动性出血及明显肿瘤组织残余。常规留置橡皮引流管，术后计量。

1.3 疗效评估

所有患者采用MRI作为评估手段。患者术后3个月行双肾MRI检查，对比手术前后影像学变化。

2 结果

所有病例手术操作过程顺利。后腹腔建立后手术操作时间60～120 min，平均90 min。术中出血量50～200 ml，术中及术后均未输血。术后未见严重手术相关并发症。术后病理报告为肾血管平滑肌脂肪瘤。术后1～3个月复查肾脏MRI，提示肿瘤呈消融术后改变。术后6～16个月随访复查MRI可见较大肿瘤明显缩小，较小肿瘤未见复发。

3 讨论

后腹腔镜手术、微波消融术均是目前临床应用中微创治疗手段，我们将这两种治疗方法有机联系起来，为肾血管平滑肌脂肪瘤的治疗提供了一种安全并且微创的方法。我们应用后腹腔镜下微波消融治疗5例肾血管平滑肌脂肪瘤患者，手术过程顺利，所有患者未因出血等切除肾脏，手术后未见明显并发症。我们认为后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤微波治疗是可行的，胡志全［2］等人认为对于外生性生长，直径3～5cm的肿瘤特别适合。近20年来腹腔镜技术飞速发展，在张旭等带领下，腹腔镜技术在我国泌尿外科领域蓬勃发展。我国许多医院已经成功开展经腹腔镜、后腹腔镜下保留肾单位手术，在保证手术效果的同时它明显减少了对患者的创伤［3－4］。常规保留肾单位手术均需要阻断肾蒂，肾脏要经历一定时间的缺血，肿瘤剜除或肾部分切除后需要行肾实质缝合，对术者手术缝合技术要求高，临床推广困难。本组5例患者，手术中充分游离肿瘤后，直接插入探针将肿瘤碳化，不需要阻断肾动脉，无肾脏缺损，不需要行肾实质缝合。经皮途径在临床微波消融治疗肿瘤是常用的，较早应用于肝肿瘤［5－6］。目前有少数医院开展超声引导下经皮微波消融治疗肾肿瘤，无传统手术的较大切口，术后恢复较快，患者更容易接受。但是肾脏是腹膜后器官，其前方有许多血管丰富实质性脏器或肠管，经皮途径难以避开这些重要组织，误伤几率大。Liang等［7］人认为经皮肾肿瘤微波消融的最佳病例为肿瘤直径在4c m以内，位于背侧者；对于肿瘤数目多且位于腹侧者操作更加困难。腹腔镜下微波消融治疗有清晰视野，误伤几率低，特别适合于多发肿瘤及腹侧的肿瘤，必要时可取组织活检，对可疑癌变组织进行病理学检查，明确诊断后可以做肾根治性切除术［8］。腹腔镜下微波消融的主要并发症有：①术后出血。预防的关键是术中止血彻底，微波产生热效应，局部小血管已经闭合，不容易出血；肿瘤处理完毕，常规降低气腹压力，再次观察创面有无活动性出血；对于小渗血，局部压迫止血后使用生物蛋白胶喷洒创面也是一种不错的选择。②漏尿。我们手术后未发现漏尿，漏尿一般考虑术中电极插入过深，肾集合系统热损伤所致。术中注意探针插入的深度，同时还要把握好消融时间，这样可以减少漏尿的发生率［9］，双J管置入是处理术后漏尿不错的选择，术后1月左右拔出，漏尿部位多可自行愈合。③肾下垂。对于多发肿瘤需要充分游离肾脏，这样也为肾下垂创造了条件，所以充分游离肾脏者术后需要卧床休息1周，待局部粘连，这样可以减少肾下垂发生。其他并发症如程度不同的血尿、感染、局部疼痛等均可对症处理。本组5例患者均无明显手术并发症。对于术前评估操作困难病例应果断选择开放手术，这样才能保证安全、有效完成手术，减少患者的痛苦。后腹腔镜下微波消融治疗肾错构瘤结合了以下两个特点：①腹腔镜直视下操作，视野清晰。②微波消融，创伤小。我们认为它是一种安全、有效的微创治疗方法，具有较好的应用前景，但是本组研究病例数目相对较少，需要扩大样本量进行进一步评估分析。

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