仝小林教授运用射干麻黄汤治疗呼吸系统疾病解析

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(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

仝小林教授运用射干麻黄汤治疗呼吸系统疾病解析

贾淑明,彭智平,逄冰,周强*

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

射干麻黄汤为治疗寒痰阻肺的常用方，能宣肺散寒、祛痰止咳。仝小林教授用此方，对于哮喘、支气管炎等肺气不降之病证，重用葶苈子、前胡、百部以降肺气；对于肺气郁闭者，则加橘红、厚朴增强行气之功；对于肺的纤维化表现，用红花、三七等活血化瘀抗纤维化。对于急症当速战速决，对于慢性病当守法守方，长期治疗。并指出，在治疗肺部疾病时，当把握肺气的宣发肃降特点，以“逆者平之”“寒者热之，热者寒之”为原则选方用药。

射干麻黄汤；支气管哮喘；支气管肺炎；免疫性肺间质纤维化；仝小林

射干麻黄汤为《金匮要略》中治疗喉中水鸡声的经典方，功用宣肺祛痰，下气止咳，为治疗寒痰咳嗽的常用方。仝小林教授善用此方加减治疗多种呼吸道疾病，如支气管哮喘、支气管炎、肺间质纤维化等。笔者师从仝小林教授，现举验案3则，分析如下。

1 病案举例

1.1 支气管哮喘 张某,女，48岁，2010年5月10日初诊。持续性咳嗽伴喘憋10余年,加重1月。患者10年前出现持续咳喘2月余，诊断为支气管哮喘，经治疗后好转，每年间断发作3～4次，2009年输液后出现“药物性肝炎”，肝区疼痛，经1月保肝治疗，现肝功基本正常。刻下症：气短咳嗽，遇冷空气加重，时有肝区不适及头晕，阵发性烘热汗出，心烦心悸，乏力，眠差，二便调，脉浮偏数，苔黄稍厚。处方：射干15 g，炙麻黄12 g，炙紫苑30 g，炙款冬花30 g，五味子15 g，苏子9 g，葶苈子30 g，前胡30 g。2010年6月7日2诊：服上方28剂，咳嗽基本消失。仍头晕，阵发性烘热汗出。偶有肝区不适，乏力，心烦心悸。心电图显示偶发室早。舌底瘀，脉弦弱。处方：葶苈子30 g，五味子15 g，苦参15 g，三七9 g，大枣5枚。服用28剂后随访，心悸消失，烘热汗出稍好转，后以当归六黄汤善后。随访2年,咳喘未发作。

按:患者以“持续性咳嗽伴喘憋”为主诉，因正虚邪实，外寒内饮，肺气不利所致。正气不足，外寒引邪，寒邪犯肺，引触“伏痰”，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常引动停积之痰而致痰鸣如吼，气息喘促。患者年近更年期，经量少，并有更年期的症状，气阴两虚表现明显，气阴不足养心则心慌心悸，阴虚内热，热扰心神则烘热汗出、心烦、眠差。治疗以“咳、喘”为首要任务，以温肺化饮为治则。射干麻黄汤宣肺祛痰，下气止咳，主治寒哮证。又配伍苏子、前胡、葶苈子等。苏子辛温，善下气清痰，“主上气咳逆”(《药性赋》),为治疗“肺气喘急”之要药(《本草衍义》)。前胡苦辛，性微寒,“其功长于下气，故能治痰热喘嗽、痞膈呕逆诸疾。气下则火降，痰亦降矣，所以有推陈致新之绩，为痰气要药”(《本草纲目》)。葶苈子味辛性寒，主降肺气，仲景用葶苈大枣泻肺汤泻肺气而平喘急。全方辛开苦降，降中有宣，以降肺气为主，散中有收之意，使表寒解，痰饮去，宣降复,诸症自平。患者服药1个月后咳喘缓解，故以葶苈大枣泻肺汤善后。咳喘经2个月治疗后告愈,后改用当归六黄汤治疗更年期阴虚内热证。患者有早搏情况，加用苦参稳定心率；又患者有药物性肝损病史，有肝区不适感，用三七抗肝纤维化；用五味子敛肺气又保护肝脏，此均为典型的指标用药的方法[1-2]。

1.2 支气管肺炎 杨某，女，51岁，2011年2月14日初诊。咳嗽2周，加重1周。现病史:2011年2月7日因发热、咳嗽，体温38.5 ℃，于某急诊科就诊，诊断为“支气管肺炎”，给予大量抗生素治疗后体温恢复正常，但咳嗽未减轻。出院后咳嗽持续加重。刻下症：咳嗽，咳痰色白，后背凉如冰，纳可，眠差，入睡困难，大便正常,夜尿1～2次。2个月前腰部带状疱疹，现疱疹消退，遗留腰部皮肤疼痛。处方:射干15 g，炙麻黄12 g，生姜5大片，半夏15 g，炙紫苑30 g，炙款冬花30 g，苏子9 g，葶苈子30 g，前胡15 g，百部30 g。水煎服，分4次服用，早中晚饭前，睡前。2011年2月24日2诊:服药9剂，咳嗽愈，仍偶有痰，畏寒，二便调，纳眠可。予桂枝汤调理营卫以善后。处方：桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，厚朴15 g，化橘红15 g，生姜3片，大枣5枚。

按:患者以“咳嗽、背凉”为主诉，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。风寒入肺，气触其痰，痰阻气道，肺失宣降，发为咳嗽。阳气不足，寒痰停肺，则见背凉如冰。《张氏医通》言寒痰客肺之咳嗽治疗当“发表下气润燥开痰四法”。射干麻黄汤用于治疗外寒内饮，寒饮伏肺之咳嗽、哮喘等证。患者首诊以咳嗽为主，以射干、麻黄为温肺散寒，下气止咳，加用紫菀、款冬花润肺下气，加苏子、葶苈子、前胡、百部降肺气止咳，加半夏燥湿化痰，加生姜温肺散寒。患者服9剂后咳嗽止，痰饮消，仍畏寒，提示寒痰已消，肺气已初复，但机体大病初愈，卫气不足，后以桂枝汤散寒扶正、调理营卫。加厚朴、化橘红行气化痰，防止痰饮再生。仝小林教授指出，痰饮病在治疗的告愈后，当注意扶正以防止痰饮再生，健脾醒脾以防痰湿再生，温肺行气以防痰湿储肺，健卫调营散寒以防痰饮内聚。

1.3 免疫性肺间质纤维化 杨某，女，46岁，2010年1月14日初诊。咳嗽气喘1个月。2009年10月因“咳嗽气喘”入北京协和医院检查，诊断为“免疫性肺间质纤维化”，服用“醋酸泼尼松龙片50 mg/d，环玲酰胺100 mg，1次/2 d”。刻下症：近日感冒，咳嗽，咳少量白色痰，流涕，气喘，气短乏力，心悸，眠差易醒，纳食可，大便正常1～2次/d，夜尿1次,鼻头红，手掌鱼际皮肤潮红，伴瘙痒，舌红苔黄厚腻，脉滑数。既往患肺结核30年，已愈；易感综合征。检查：肺功能：弥散性肺功能减低。处方：黄柏30 g，苍术15 g，生薏苡仁30 g，苦参15 g，水蛭粉3 g(分冲)，桃仁12 g，三七12 g，半夏15 g,化橘红15 g，黄芪30 g，杏仁9 g，川贝母9 g。嘱治疗过程中减醋酸泼尼松龙片量。2010年1月21日2诊:服上方7剂，外感症状好转，流涕止，咳嗽稍好转，上方加桔梗30 g，生甘草30 g，化橘红30 g。2010年4月21日3诊:以上方为基础方加减服用3个月。随访：气喘消失，仅快速行走时发作，乏力好转，睡眠改善，鼻头红明显好转，双手颤抖，足跟痛，腰酸，全身怕冷，畏冷空气，纳可，大便2～3次/d，小便调，舌淡苔薄白，脉沉细。处方:射干15 g，炙麻黄9 g，生姜5片，半夏15 g，炙紫苑15 g，细辛3 g，五味子15，炙冬花15 g，水蛭粉3 g(分冲),三七15 g，化橘红30 g，川贝母9 g，黄芪30 g。2010年10月27日4诊:以上方为基础方，服用6个月，现咳嗽气喘消失，体力逐渐恢复，活动量较前加大，畏冷空气好转，仍怕冷，肢体凉，舌淡苔薄白，脉沉细。上方加黑附片30 g(先煎2 h),水蛭粉3 g(分冲)，生麻黄、炙麻黄各6 g。2011年1月17日5诊：以上方为基础方服用3个月，近3月无外感，无喘咳，手掌鱼际皮肤潮红消失，肺活量明显增加，并逐渐减激素量，现服用醋酸泼尼松龙片13.75 mg/d。后以上方加减为基础方制水丸，9 g/次，2次/d，服用1年，停用激素，无咳喘。服用丸药期间，偶感冒后咳喘发作时改服汤药1个月，缓解后继续服用丸药。

按:患者以“咳、喘”为主诉，兼见“乏力气短、易外感、舌红苔黄腻”等症，西医诊断为“免疫性肺间质纤维化”,激素治疗后3个月。患者存在两方面的疾病，咳喘为其痼疾，而激素治疗后的湿热伤阴证见舌红苔黄腻为其卒病。患者以湿热伤阴证为基本病机，因中、上焦痰湿内盛，而致咳喘、乏力的主症，治疗当首先治疗其卒病，当清热利湿；又通过去其湿热而止咳喘，当化痰燥湿止咳；参考其肺间质纤维化的病变，予以中药活血化瘀抗纤维化。患者通过3个月的治疗后,咳喘止、痰湿祛，出现“怕冷、肢凉”的主症，为肺肾阳虚的表现，当温阳散寒，益肺止咳，同时活血化瘀抗纤维化当贯穿于治疗的全过程，以期阻止肺纤维化的进程。患者首诊以三妙散为主方，清热利湿，其中黄柏清热燥湿，苍术、生薏苡仁健脾祛湿，又加苦参清热燥湿止痒，半夏、川贝母、化橘红燥湿化痰，杏仁宣肺气而清化湿气，全方配伍以燥湿为主，能清化三焦湿热。川贝母、化橘红、杏仁又宣降肺气而止咳喘。配伍水蛭粉、桃仁、三七活血化瘀,抗纤维化。黄芪健脾益气以扶正气。患者服用3个月后，湿热得以清除，咳嗽已止，病情稳定，为进一步加强其肺的宣发肃降功能，同时抗纤维化，预防肺纤维化的进程，选用射干麻黄汤为主[3-4]方，加水蛭粉、三七、化橘红、黄芪。

2 小结

射干麻黄汤为治疗寒痰阻肺的常用方，能宣肺散寒，祛痰止咳。仝小林用此方以宣降肺气，对于哮喘、支气管炎等肺气不降之病证[5]，又加重葶苈子、前胡、百部以降肺气；对于肺气郁闭者，则加化橘红、厚朴增强行气之功；对于肺的纤维化表现，用红花、三七等活血化瘀抗纤维化。对于急诊当速战速决，对于慢性病当守法守方，长期治疗。仝师指出，在治疗肺部疾病时，当把握肺气的宣发肃降特点，以“逆着平之”“寒者热之，热者寒之”为原则选方用药，常用多种药对，宣肺气用麻黄、射干；降肺气用葶苈子、苏子、前胡、百部；敛肺气用五味子、白芍等；温肺用桂枝、生姜、细辛、紫菀、款冬花；清肺热用石膏、黄芩等；养肺阴用麦冬、玉竹；养肺气用山药、党参、太子参等。

仝师在临床运用时善抓主症，在运用射干麻黄汤时，以“呼吸困难急促、或咳嗽”为主症，治疗以症为靶[6]；又溯本求源，抓主要矛盾，以寒痰阻肺为基本病机，是辨治选方的基础，即以证为基；结合现代医学对支气管炎、支气管哮喘、肺纤维化、咳嗽变异性哮喘等多种呼吸系统疾病的认识，即以病为参，使症、证、病三者有机结合[7]，又重视把现代药理研究的理论成果运用于临床中，四维一体辨治[8]，临床中每获佳效[9]。

[1]赵如峰.射干麻黄汤加减治疗寒哮验案举隅[J].长春中医药大学学报,2013,29(3):457-458.

[2]于波,李婧.射干麻黄汤临床应用举隅[J].吉林中医药,2002,22(1):52.

[3]张丽,刘建秋.射干麻黄汤对慢性哮喘小鼠气道重塑和TGF-β1的影响[J].吉林中医药,2010,30(6):533-534.

[4]陈红霞,周兆山.小青龙汤、射干麻黄汤及其合方对大鼠哮喘模型肺泡灌洗液IL-4/INF-γ影响的实验研究[J].吉林中医药,2010,30(4):360-361.

[5]李雪艳.射干麻黄汤加减治疗咳嗽80例[J].吉林中医药,2008,28(10):723-723.

[6]陈欣燕,刘文科,姬航宇.论对症选药治疗思路[J].中医杂志,2011,52(2):162-164.

[7]仝小林.论症、证、病结合辨治模式在临床中的应用[J].中医杂志,2010,51(4):300-303.

[8]仝小林,李洪皎,于波.试论现代中药药理研究成果的临床回归[J].江苏中医药,2008,40(3):16-17.

[9]仝小林,周强,刘文科.经方新用的思索[J].中医杂志,2011,52(11):901-903.

ThecasesabouttreatingrespiratorydiseaseswithSheganMahuangDecoctionfromProfessorTONGXiaolin

JIA Shuming,PENG Zhiping,PANG Bing,ZHOU Qiang*

(Guang’anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Science,Beijing 100053,China)

SheganMahuangDecoctionis commonly used for the treatment of cold-phlegm obstructing the lung,which can ventilate the lung and disperse cold;resolve phlegm and relieve cough.It is used by Professor Tong to cure asthma and bronchitis that caused by the obstruction in the lung.Tinglizi,qianhu and baibu were basically used to release qi of lung.For the closure of qi in lung,pummelo peel and houpu can be added to smooth qi.For the pulmonary fibrosis of lung,safflower,notoginseng,etc.can be used to prevent fibrosis by promoting blood circulation to remove blood stasis.As for emergency disease,it needs a quick resolve,while for chronic diseases law-abiding defender and long-term treatment are essential.Professor Tong pointed out that in the treatment of lung disease,doctors should grasp the diffusing-disseminatin and cleansing-downbringing characteristics of lung and choose prescript under the principle of “suppress what goes perversely upward”,“treat cold with heat” and “treat heat with cold”.Keywords:SheganMahuangDecoction;bronchial asthma;bronchial pneumonia;autoimmune pulmonary fibrosis;TONG Xiaolin

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.024

国家重点基础研究发展计划(973计划)(2010CB530601)；国家中医药管理局中医药行业科研专项(201007004)。

贾淑明(1977-)，女，博士，主治医师。研究方向：中医药防治糖尿病及其并发症。

] 周 强，电子信箱：15101016416@126.com。

R256.1

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：2095-6258(2014)04-0628-03

2014-03-20)

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