硬性耳内镜下生物羊膜移植鼓膜修补术47例

程德军，钟锦婵，陈辉（佛山市南海区第三人民医院耳鼻咽喉科，广东 佛山 528244）

鼓膜穿孔系临床耳科常见病，多因为外伤、慢性中耳炎所致。传统的显微镜下自体材料鼓膜穿孔修补术是耳科临床上经典术式，手术程序之一是行耳周或外耳道切口获得自体组织移植材料以修补鼓膜穿孔。硬性耳内镜外科技术的快速发展在某些方面弥补了耳显微镜的不足，我院2007年1月至2013年12月使用标准化生产的医用生物羊膜，施行硬性耳内镜下无切口鼓膜穿孔修补手术47例，共50耳，取得了良好疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

本组47例患者共50耳，全部病例为外伤性鼓膜穿孔，经过8周观察证实鼓膜没有自愈倾向的患者。男31例34耳（其中3例为双耳，28例为单耳），女16例16耳（全部单耳）。年龄17～50岁，平均年龄36岁。病程2.5～4月。穿孔直径＜3mm者10耳，直径3～5mm者26耳，直径～7mm者14耳。术前语言频率气导平均听阈30～45dB，气骨导差20～35dB，平均25dB。鼓膜贴补试验阳性（语言频率气导平均听阈降低10dB以上）。患者术前常规鼻咽、鼻窦镜检查，纯音测听学、中耳分析测试、咽鼓管通畅试验，鼓膜贴片试验、耳内窥镜及颞骨CT检查，以保证入选病例除外感音神经性耳聋、咽鼓管功能不良，鼻咽鼻窦炎性病变及听骨链病变，同时两窗功能正常。

1.2 方法

1.2.1设备与材料 设备选用国产的0、30°耳内镜及耳显微器械。美国顺康摄像系统及panasonic监视器，Olympus 250W的医用冷光源。修补材料为国产公司提供的有滤纸生物羊膜，规格为10mm×15mm。

1.2.2 手术方法 患者取仰卧头侧位，患耳向上。1%丁卡因棉片鼓膜表面麻醉，1%利多卡因行耳颞神经外耳道支及迷走神经耳支阻滞麻醉。术者在硬性耳内镜下先用鼓膜刀切除穿孔缘1mm鼓膜全层组织，用吸引器和显微小钩刀及尖针清除穿孔边缘2mm上皮层，并搔刮穿孔边缘2mm范围内的鼓膜粘膜层，在鼓膜穿孔边缘形成移植床。鼓室内置入明胶海绵小碎块，与穿孔边缘相平。拆开双密封内包装，取出羊膜，用无菌生理盐水将羊膜在常温下浸泡复苏5min，测量好鼓膜穿孔面积后，裁切生物羊膜略大于穿孔面积周边2mm，将生物羊膜植片从滤纸剥离，注意区分基底膜面与上皮面，并保持植片平整，防止粘连卷曲，将备用羊膜基底膜面朝下，上皮面朝上，用外植法置入鼓膜移植床，与移植床紧密贴敷铺平，明胶海绵固定，外耳道填塞碘纺纱条。术后保持外耳道干燥，应用抗生素1周，术后2周逐步抽出耳内填塞物，3周内避免用力擤鼻，于3个月复查观察鼓膜愈合情况并检测纯音听力。

1.2.3 疗效评定标准 手术疗效分为治愈、有效、无效等，按文献 ［1］标准评定。

2 结果

47例患者50耳，随访3～6个月，1次手术治愈47耳，治愈率94%（47/50），2次手术治愈2耳，1例失败，总治愈率为98%。49耳治愈者在术后3个月复查纯音测听显示术耳，语言频率气导平均听阈20～30dB，较术前平均下降15dB，气骨导差缩小为0～15dB，平均值10dB。

3 讨论

耳显微镜下自体材料鼓膜穿孔修补术是临床耳科经典术式，手术程序之一是必须行耳周切口获得自体组织移植材料以修补鼓膜穿孔，目前有耳垂切口、耳道内或耳廓上或后切口，以先取得移植材料如脂肪组织，耳屏软骨膜或颞肌筋膜等，自体材料需要临时制备，经过脱水干燥，定型、裁切修剪等处理程序，增加了切口出血感染机会和瘢痕形成的风险。手术操作时间及康复时间较长，部分患者不易接受手术切口的术式。随着硬性耳内镜在耳鼻咽喉科的临床诊疗中得到日益广泛应用，硬性耳内镜外科技术也取得快速发展和延伸，在某些方面弥补了耳显微镜的不足，与传统手术显微镜下鼓膜修补手术比较，由于耳内镜有良好的照明和不同角度的配置，能进行不同角度观察，对于那些外耳道弯曲狭窄的患者，手术观察和操作视野无盲区。同时，调整进镜深度和对图像的放大倍数，术者可获得近距离、放大、清晰的影像［2］。此外，还可以进行手术示范教学，实时有效地培训专科医师，视频采集和影像保存便于进行科研资料积累和临床总结分析，并能有效防范医疗纠纷；无手术切口及瘢痕，且制作鼓膜移植床的仅有微小损伤，手术操作时间及康复时间短，手术失败后的补救手术可在门诊实施，大部分患者都易于接受。

鼓膜穿孔修补术选择鼓膜修补材料是成败的要素，已有学者报道利用新鲜同种异体羊膜修补鼓膜，取得了良好疗效，羊膜作为一种天然的高分子生物材料，在基础研究和临床应用研究中用途广泛。1910年Dvasi首先成功地将胎膜用作皮肤替代材料。此后用羊膜作移植材料治疗烧伤及溃疡的皮肤创面取得成功。1995年，用冻存的羊膜重建兔眼角膜的动物实验取得了成功，之后羊膜的眼科应用取得了突破性进展，并逐渐扩展到其他各科［3］。组织学及电镜观察证实，胚胎早期的羊膜具有和胎儿皮肤相似的组织结构，从而认为羊膜具有和皮肤相同的屏障和防御保护功能，应用于创面的修复能起到保护创面不受到细菌等微生物侵入，减少感染［4］。但是利用新鲜羊膜需要临时制备，费时且安全性不能保证。我科使用的生物羊膜是国内公司标准化、规模化生产的医用材料，选用了健康产妇的胎盘，进行血清酶标法和聚合酶连锁反应双重检验筛选合格羊膜供体，利用先进的二次冷冻真空干燥技术和先进灭菌技术制备而成，生物结构保留完整，与新鲜羊膜基本相同，生物活性成分基本保留。生物羊膜既保留了良好的生物活性，同时安全性高，不需临时制备，使用便利。

Althaus认为脂肪组织是修补小的鼓膜穿孔的理想材料，在过去的26年里使用该组织的61例患者中手术成功率是97%［5］。本组病例应用硬性耳内镜进行鼓膜修补术，手术后治愈率为98%，效果大致相当。

当然，硬性耳内镜下手术方式也有其缺陷，单手操作，手术野缺乏立体感；内窥镜镜头容易污染影响手术视野，需要熟练助手协助清理镜头；对于在本组中局部麻醉下的手术，手术体位需要患者高度配合，初学者或操作不熟练易损伤耳道，对年幼、颈椎病、体弱者、高度紧张患者不适宜。

本组病例全部为外伤后鼓膜穿孔病例，对鼓膜修补手术要求急迫且成功率要求较高，但同时存在恐惧心理，不能接受手术切口的二次创伤，同传统耳手术显微镜下自体组织材料的鼓膜修补术相比较，在硬性耳内镜下利用生物羊膜移植施行鼓膜修补手术术式避免了手术切口创伤，使用生物羊膜提高了手术修补成功率，对鼓膜穿孔是微创、安全有效的治疗方法；对患者而言，减少了手术痛苦，缩短了康复时间；而对医方，不必配置昂贵的耳手术显微镜硬件和较长时间的耳显微外科医师培训周期，只需购置较低成本的硬性耳内镜设备和较短时间专业人员培训，硬性耳内镜下的无切口施行生物羊膜鼓膜修补术在各层次医院均可推广应用。

［1］王勇懿，毕绍玉，王九三，等.耳内镜下鼓膜修补术的临床研究 ［J］.中国医药指南，2009，7（5）：58.

［2］史久永.98例改良耳内镜下鼓内膜修补术效果观察 ［J］.中国内镜杂志，2010，16（6）：608-610.

［3］康凯，郭林.羊膜的临床研究新进展 ［J］.中国医药指南，2013，11（30）：39-41.

［4］马晓峰，董乐乐.人羊膜的研究进展 ［J］.中国医药指南，2013，11（26）：51-52.

［5］Brackmann DE，Shelton C，Arriaga M.Otologic surgery［M］.2版，孙建军，译.北京：人民军医出版社，2006：96.

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