继发性老年肺炎36例临床分析

孙贤国

我国已进入老年社会，随着老年人口的不断增多，老年性疾病也在逐年增加，老年肺炎目前仍是65岁以上老年人最常见的呼吸道感染性疾病之一，由于老年人各脏器功能和免疫功能的逐步下降，以及各种老年性基础疾病的掩盖，临床症状、体征常缺乏特异性，极易误诊和漏诊而延误治疗。本研究就本院2009年4月-2012年6月收入住院的资料齐全、完整的36例继发性老年肺炎患者进行综合临床分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组继发性老年肺炎36例，其中男23例，女13例，男女比例为1.77∶1，年龄65～89岁，平均（73±4）岁，发病季节以冬春季1～4月居多，共25例，占69.4%，7～9月次之，共11例，占30.6%，本组病例全部继发于原有慢性疾病基础上，其中继发于慢性支气管炎、肺气肿、肺心病27例，占75.0%，继发于心血管病3例，占8.3%，继发于脑血管意外2例，占5.6%，继发于糖尿病2例，占5.6%，继发于肿瘤病2例，占5.6%，其中，同时存在两种以上慢性基础疾病患者11例。

1.2 临床症状与体征 本组3d以内急性起病者10例，占27.8%，5～7d以上慢性起病者26例，占72.2%，发病时中低度发热、乏力、纳差患者22例，占61.1%,恶心、呕吐、腹胀、腹泻患者17例，占47.2%,咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难、咯血患者11例，占 30.6%,头痛 9例,占 25.0%,胸痛 3例,占 8.3%,意识障碍患者2例,占5.6%,临床体征中，脱水患者11例,占30.6%,两肺及背部闻及明显湿!音患者9例,占25.0%,合并各种基础疾病体征患者26例,占72.2%。

1.3 辅助检查 血白细胞总数超过10000/mm3仅7例，分类中以嗜中性粒细胞增高为主，血常规 明显低于4000/mm35例，本组痰培养11例，肺炎链球菌6例，肠杆菌2例，有3例痰培养呈阴性，胸片呈斑点状阴影19例，占52.8%，显示斑片状、小片状阴影15例，占41.7%，2例分别呈大片状和蜂窝状改变，占5.5%，病变以右肺为主者21例，占58.3%，病变以左肺为主者15例，占41.7%。

1.4 治疗 早期抗生素治疗、保持气道通畅、吸痰、给氧、按照“量出为入”原则积极补液，及时纠正脱水和电解质紊乱及酸碱失衡的综合治疗措施，积极治疗基础疾病及合并症，抗生素根据痰培养和药敏试验有针对性地进行选择，重症病例采取足量、联合用药加强抗感染，抗生素治疗疗程一般1～2周。

1.5 疗效判定标准[1]治愈：症状、体征消失，体温、血常规正常，胸片复查肺部炎症完全吸收。好转：症状、体征大部分消失，体温、血常规基本正常，胸片复查肺部炎症部分吸收。无效：症状、体征无改善或加重。

2 结果

本组36例中，临床治愈24例，占66.7%，好转9例，占25%，无效3例（含死亡1例），占8.3%，总有效率91.7%，本组平均住院时间（14±4）天，17例胸部X线随访患者肺炎完全吸收时间为（11±3）周。

3 讨论

众所周知，人类的呼吸系统一般在30岁以后即开始随着年龄的增长发生衰退性改变[2]，65岁以上的老年人因支气管及肺泡结构发生改变和呼吸功能的逐步衰减，自身免疫功能的下降，一旦呼吸道发生感染，病原体易顺支气管向下蔓延而发生肺炎，加上起病隐匿，对疾病反应能力的下降和多种基础疾病的干扰，患者临床症状、体征常不典型，极易误诊、漏诊，若治疗不及时，可增加老年患者的死亡率[3]。以本组为例，临床表现为中、低度发热等全身症状的病例22例，占61.1%，恶心、呕吐、腹胀、纳差等消化道症状的病例17例，达47.2%，有脱水征表现11例，占30.6%，而呼吸道表现为咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难的病例却不足1/3，胸痛病例仅为3例，在肺部体征中，受基础疾病的影响，能闻及明显固定性湿!音的患者仅为1/4，外周血常规检查也提示感染表现不突出，白细胞总数升高患者仅7例，甚至有5例明显低于正常范围，估计可能与部分老年人存在骨髓粒细胞生成低下，易致感染有关，或与部分病毒感染致白细胞下降有关[4]，上述不典型临床特点在日常诊断时需要引起医务人员的足够重视。

继发性老年肺炎患者的治疗，与青壮年人群有所不同，治疗必需从全身出发进行综合治疗，要兼顾基础疾病的治疗，并辅以一定的营养支持疗法以提高患者抗病能力[5]，积极改善患者的全身状况，纠正缺氧、脱水，电解质紊乱和酸碱失衡，当然，一般的对症治疗手段也不容忽视。对于抗感染治疗，不能单一只重视抗生素的运用，更应注重的是抗生素的选择，抗生素使用前一定要充分权衡老年患者的肝肾功能和代谢功能，依据药代动力学以及血药分布浓度，慎重择用，尽量避免使用可能对肝肾功能造成损害的药物。继发性老年肺炎患者的感染病原体极为复杂，常涉及基础疾病的存在，病原学推测和经验性治疗有时效果并不理想，故病原学诊断和药敏试验对临床用药的指导意义重大。本组病例收治初期多选用广谱类头孢第3代抗生素进行经验性治疗，待培养和药敏试验结果再选用敏感药物进行针对性的治疗，对于重症肺炎患者，本院在获得细菌培养之前主张早期联合使用抗生素，以抑制可能的病原菌，当获得细菌培养结果或病情好转时，再根据临床情况和病原菌药敏试验调整治疗方案，选用针对性强、窄谱的抗生素以降阶梯处理[6]，总体效果理想，老年肺炎患者由于病变范围较广，病灶消融、吸收时间较缓慢[本组（11±3）周]，容易出现吸收不完全而衍生为机化性肺炎[7]，故抗生素的使用疗程宜稍长，本组病例抗生素疗程平均为10～14天，经过合理治疗，多数肺炎均得到了良好的控制。

总之，老年肺炎患者，无论是继发性还是原发性，迅速正确的早期诊断，合理有效的治疗措施才是提高患者的治愈率、降低病死率的关键。

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[6]李水晴，刘琼.老年重症肺炎降阶梯疗法临床分析[J].现代中西医结合杂志，2006，15(7):924-925.

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