西医内科对肝硬化腹水的临床治疗进展

2014-03-24尚士国

当代医学 2014年5期

尚士国

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝慢性进行性弥漫性病变[1]，临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，晚期出现上消化道出血、肝性脑病、腹水形成、继发感染等并发症[2]，腹水形成是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个主要标志[3]，当发生门静脉血压升高、低白蛋白血症、淋巴液生成过多，以及有效循环血容量不足时均会造成肝硬化腹水的发生[4]，造成腹腔内积液。当肝硬化发展至失代偿期而未及时采取有效的措施进行治疗，会造成患者预后较差。相关调查显示，肝硬化腹水的发病率在75%以上，3年内生存率低于50%[5]，因而必须加强对肝硬化腹水治疗的研究。本文从西医内科的角度出发，结合相关研究资料和作者多年的临床经验，探讨肝硬化腹水的治疗方法和治疗效果。

1 常规治疗

对于肝硬化的常规治疗主要是改善肝功能，可采取卧床休息、增加营养、限制钠摄入等方法。指导患者进行充分休息，可增加肝血流量，促进肾钠的排泄，从而达到利尿作用。增加营养可指导患者多食高蛋白质（60～70g）、高热量（2kcal）、维生素丰富和容易消化的食物，从而维持患者氮质的平衡。由于钠的摄入和水的摄入与水钠潴留有着密切关系，因而要控制钠和水的摄入。但是据近些年研究表明，单纯限制钠的摄入对肝硬化腹水的治疗并无明显效果，反而增加了低钠血症以及各种并发症的发生[6]，因而要严格掌控钠盐的摄入，可采用短期严格限钠，采取低盐饮食和适度补钠的原则，根据患者尿钠、血钠和腹水量的多少来决定钠的摄入量；对于水的摄入要求并不严格，可每天摄入1000～1500ml即可。

2 药物治疗

对于采取常规治疗腹水仍不消退的患者可采取药物治疗，包括利尿剂、白蛋白、血管活性药物等。

2.1 利尿剂利尿剂主要通过作用肾小管减少对水电介质重吸收而发挥利尿作用[7]，利尿剂具有降低细胞外液容量、促进肾脏排尿和消除水肿的作用，但是长期使用利尿剂会导致严重的并发症[8]，因而在使用利尿剂进行治疗时要遵循以下原则：（1）要根据患者有无水肿来决定使用利尿剂的强度，对于无水肿者采取常规治疗，治疗无效后可采取利尿剂治疗，大量使用利尿剂会导致细胞外液丢失，使循环血容量下降，导致肾脏血流量不足，加重水钠潴留，造成电解质紊乱，引起严重的氮质血症。（2）根据患者体重来决定利尿剂的摄入量，在患者体重下降、水肿消失后立即减量或者停止使用，防止用量过度。（3）密切观察患者尿钠排泄量、观察并发症的发生，并针对患者的具体情况采取个体化用药。（4）在使用利尿剂时，临床首选醛固酮拮抗剂螺内酯，螺内酯作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，从而起到利尿的作用[9]，在使用时从小剂量开始，初始剂量在100～200mg/d之间，然后逐渐加量，最大剂量为400mg/d，这种逐步加量法的安全性已经得到相关研究证实[10]。但是，运用利尿剂应达到缓慢持久的利尿和体重下降效果，否则血容量减少出现肾前性氮质血症等其它并发症，不利于腹水消退[11]。另外还可以采用速尿、双氢克尿噻等治疗，对于难治性腹水可采用甘露醇等渗透性利尿剂治疗。

2.2 白蛋白相关研究表明，低蛋白是造成肝硬化腹水的重要原因[12]，因而对于肝硬化腹水患者及时补充白蛋白能够有效提高血浆胶质的渗透压，促进肾脏的血液循环。人血白蛋白静滴能够提高血浆胶体渗透压，使部分腹水重回血管，然后静推速尿可起到满意消退腹水的效果[13]。每周少量多次注射白蛋白（40～60g）或者血浆能够提高患者的治愈率，减少各种并发症的发生，但是白蛋白治疗费用较为昂贵，多数患者难以承担。因而有学者建议改用甘露醇代替白蛋白进行治疗，通过扩张肾血管来起到利尿的功效。

2.3 血管活性药物门静脉升高是造成肝硬化腹水的重要原因之一，而通过血管活性药物治疗可有效降低门静脉压力。常用的血管活性药物包括多巴胺、酚妥拉明、依那普利等，陈维玉[14]通过对82例患者进行研究，在常规治疗基础上静脉滴注多巴胺20mg+10%的葡萄糖50ml，能够起到明显的消退腹水的效果。多巴胺、酚妥拉明能直接兴奋多巴胺受体，使腹腔内小血管及门静脉扩张，降低门静脉压力，减少腹水外渗，增加腹膜对腹水的吸收，小剂量多巴胺能扩张肾小血管，增加肾血流量，肾小球滤过率增加产生利尿作用[15]。

3 其它治疗方法

常用的肝硬化腹水治疗方法还有腹水浓缩回输、腹腔穿刺放液治疗等方法，另外还可以采用扩容疗法、应用生长激素治疗等。

自体腹水浓缩静脉回输操作方便，治疗费用低，适宜各种类型顽固性腹水的治疗，缺点是多次腹穿增加细菌性腹膜炎机会[16]。通过腹水浓缩回输可及时补充人体蛋白、增加血容量、降低血浆胶体渗透压、减少水钠尿潴留的发生，并且能够改善血液循环，从而消除腹水，这种方法简便有效，还能够减少腹腔感染的发生。但是对于内源性毒素性腹水和感染性腹水、严重心肺功能不全患者不宜采用腹水浓缩回输治疗。

腹腔穿刺放液治疗可用于治疗自发性腹膜炎、高度腹水影响到心肺功能或者压迫肾静脉的肝硬化腹水患者，具有良好的效果，但是在经过治疗后，大量反复放液会导致蛋白质的丢失以及电解质的紊乱，因而在放液治疗后要及时补充蛋白质。根据大量临床经验证实，每次穿刺放液4～6L是最安全的，在放液后补充蛋白质5g/L为最佳。