子宫瘢痕处妊娠诊治初探

刘海华

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy,CSP）是指既往有剖宫产术的女性再次妊娠后，胚胎着床于既往剖宫产切口瘢痕上，随着妊娠的进展，妊娠组织与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂及无法控制的阴道大出血，甚至孕产妇死亡或者需要切除子宫来挽救生命，而因此丧失生育能力，剖宫产术后远期潜在的严重并发症，是异位妊娠中最罕见的一种。随着近几年剖宫产增多，这种疾病的发病率也增加，也是一种新型的疾病，目前国内尚无诊治常规。回顾性分析本院的16例患者，旨在探讨此病的最佳治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 剖宫产术后瘢痕妊娠患者16例，年龄23～37岁，平均年龄31.4岁。均有剖宫产史，其中2例有2次剖宫产史，本次妊娠距末次剖宫产时间间隔5个月～7年。16例患者均有停经史，时间36～67d，其中有9例自发阴道流血，量少，1例轻微腹痛。2例人流术中大出血，急诊开腹手术，其中1例术前诊断为宫内孕。3例药物流产后当天阴道大量出血不止，开腹手术，这3例药流前都没有确诊为瘢痕妊娠，按宫内妊娠口服流产药物。这5例出血多开腹手术都是发生在前期年段。孕囊包块大小约0.8～6.1cm。血HCG值385～72550U/L.

1.2 CSP的诊断标准 （1）既往有剖宫产病史。（2）停经史。（3）血HCG增高。（4）停经后无痛性阴道流血；或无不规则阴道流血；（5）超声诊断标准[1]：孕囊位于膀胱与子宫壁之间瘢痕处位置，膀胱与孕囊之间肌壁薄弱；宫腔内看不到孕囊；矢状面上可见到子宫前壁中断，不连续。

1.3 治疗方法 所有术前确诊的患者，都收住院治疗。16例中术前确诊病例12例，4例术后证实误诊为宫内孕。误诊患者中3例在药物流产后出现难以控制的大流血，1例行人工流产术中大出血，均急诊行剖腹手术得以诊断，行妊娠病灶切除子宫瘢痕修补术，并经术后病理检查证实。确诊病例中，4例超声检测下人工流产术，2例行子宫动脉栓塞术（uterine artery embolism UAE）后彩超检测下清宫：用明胶海绵颗粒先行双侧子宫动脉栓塞直至子宫动脉血流缓慢后，再用明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉主干。6例甲氨蝶呤加米非司酮治疗：甲氨蝶呤50mg肌注，隔天1次，共3次，米非司酮50mg口服bid连用5d。

2 结果

4例在彩超下行人工流产术，孕囊均＜2cm，其中3例1次成功，1例术中出血多，＞1000ml，难以控制，急诊行开腹妊娠病灶切除子宫瘢痕修补术，术后HCG均成倍下降明显。2例UAE术后彩超下清宫术，孕囊2～4cm，术中均清出绒毛组织，出血不多，约20～30ml，术后复查HCG均下降明显。6例甲氨蝶呤加米非司酮治疗，孕囊2.2～6.1cm，其中5例完成疗程后1周，复查彩超病灶血流较前减少，HCG下降>50%时，彩超指引下行清宫术，清出机化的胚胎组织及凝血块。其中1例孕囊5.6cm，术前有原始心血管搏动，用MTX 2次，口服米非司酮3d后，阴道出血增多，第4天彩超下行清宫术，清出组织见有大块绒毛，术中出血约70ml，术后出血不多，术后第2天查HCG由术前的5万多降为2万，隔日复查降为三千多，随出院门诊复查。术前误诊为宫内孕的患者，3例行药物流产，口服米索前列醇后出现阴道大出血，均＞1000ml，其中1例即时出血，1h出血量超过1000ml，血压下降80/50mmHg。3例均行开腹妊娠组织切除子宫瘢痕修补术，1例人工流产术，术中即时出血量＞1000cm，难以控制，也行开腹妊娠组织切除子宫瘢痕修补术。开腹手术的患者术后病理均证实为子宫瘢痕处妊娠。无1例子宫切除。

3 讨论

3.1 CSP发病机制及临床特点 CSP的发病机制尚不清楚。因均有剖宫产病史，故认为子宫内膜缺损导致受精卵在子宫剖宫产瘢痕处着床，部分子宫内膜面缺损时绒毛细胞直接侵入肌层，形成肌层内妊娠。CSP亦无特异性临床表现，停经后以无痛性阴道少量流血为首发症状，本研究中有9例。

3.2 CSP的诊断 因为CSP的临床表现无特异性，早期诊断困难。超声检查是诊断剖宫产瘢痕妊娠的可靠依据[2]。阴道超声能明确观察孕囊与剖宫产瘢痕的关系，经腹彩超可以准确测量孕囊或团块到子宫浆膜层的厚度，还可以观察孕囊周围是否有血流信号及血流速度，从而了解到孕囊的种植部位及其血液供应情况，有助于诊断，且可指导治疗措施的选择和疗效观察。临床上分类，根据CSP孕囊生长方式，分为2种类型[3]。I型(内生型)：胚胎表层种植在子宫瘢痕部位，孕囊向子宫颊部及宫腔方向生长。Ⅱ型（外生型）：孕卵绒毛深部植入子宫瘢痕部位，孕囊不断向肌层发展，向膀胱及腹腔方向生长。阴道超声根据团块或孕囊与肌层的关系，将其分为四级[4]。0级：未累计肌层，与肌层分界清楚；1级：稍累计肌层，与肌层分界较清楚；2级：位于肌层内，与肌层分界不清，未累计浆膜层；3级：团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向突起。术前超声明确诊断很重要，本院发生的16例中，12例由彩超下得以诊断，其中4例没有彩超诊断，按宫内孕行药物流产和人工流产大出血，行开腹手术。

3.3 CSP的治疗及方法选择 因为CSP是近年来剖宫产增多，发病率才增多的一种剖宫产远期并发疾病，目前尚无统一的治疗方案。尽早发现，尽早治疗是关键，一经确诊须立即终止妊娠。根据本院16例治疗分析：（1）对于I型CSP，妊娠较早期，妊娠囊较小的，彩超分级为0级或1级的，可以直接彩超指示下人工流产，16例中其中有4例，3例成功，1例人流术中出血多转开腹手术，术中证实为Ⅱ型2级。为了安全起见，也可以药物治疗加清宫。（2）对于I型CSP，妊娠囊或包块较大的，＞3cm以上，彩超分级0级或1级的，可以药物治疗加清宫术，也可以UAE加清宫术。（3）对于Ⅱ型CSP，彩超分级为2级或3级，包快小，血流少，HCG＜5000U/L的，可以考虑药物治疗加清宫，也可以直接手术行妊娠切除瘢痕修补术。（4）对于Ⅱ型CSP，彩超分级为2级或3级，包快大，血流信号丰富，HCG＞5000U/L的，治疗较麻烦，应先行UAE或（和）药物治疗，然后决定是清宫，还是行妊娠病灶切除子宫瘢痕修补术。16例中的5例开腹手术，均属于Ⅱ型CSP，彩超分级为2级或3级。因为是急症手术，出血凶猛，采取的是开腹妊娠病灶切除子宫瘢痕修补术。如果出血不多，还可以选择腹腔镜下妊娠病灶切除子宫瘢痕修补术和经阴道妊娠病灶切除子宫瘢痕修补术。本组资料显示，2例UAE治疗成功，但费用较贵，也是有创治疗，有发生手术并发症及不良发应的风险。药物治疗，患者易接受，但有患者出现粘膜溃疡及胃肠道反应，对症处理，都及时好转。甲氨蝶呤的用药方式、剂量、疗程目前没有统一的明确规定。有文献报道，MTX按50mg/m2计算，给药方式有肌肉注射、宫颈局部注射，每周重复一次，直到HCG下降满[5]。还有MTX100mg肌注1次；或予MTX50mg彩超下胚囊注入，予MTX50mg静滴。同时配伍米非司酮50mgBID口服3天[6]。均取得良好的治疗效果。还有报道，宫腔镜电切也是治疗CSP的一种微创手术方法[7]。

降低剖宫产率是减少瘢痕妊娠的关键是严格掌握剖宫产指征，其次剖宫产术中要注意手术技巧及子宫层次对合整齐、术后预防感染以确保子宫切口愈合良好，也是减少瘢痕妊娠的关键。再次就是注意避孕，减少刮宫导致子宫内膜的缺失也是预防措施之一。

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[6]翟洪波,徐键.子宫疤痕处妊娠的早期诊断和处理[J].中华急诊医学杂志,2010,19（1）：98-100.

[7]Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(1):247-253.