综合疗法治疗肾功能良好感染性肾结石的疗效评价

吴俊勇 王 炜 李 彤 郭志云 欧宗泉 刘 凡

感染性结石通常是指能分解尿素的细菌感染所形成的六水磷酸镁铵、磷酸钙和铵的尿酸盐结石[1]。常用的治疗方法有PCNL(经皮肾镜技术)、开放性切开取石术、药物溶石排石保守治疗、ESWL(体外震波碎石)治疗。PCNL有较高的取石率，但有可能出现感染性休克等致命并发症、全部鹿角型结石存在取石不净等缺点。开放切开取石易出现切口感染，取石不净，而单纯保守治疗和SWL疗效不确切。赣南医学院附属市立医院于2009年8月～2013年4月期间应用综合方法治疗27例感染性结石患者，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年8月～2013年4月赣南医学院附属市立医院收治的27例诊断为感染性肾结石患者，男14例，女13例，患者年龄20～69岁，平均年龄41岁，其中左侧结石11例，右侧16例。19例有腰痛、尿路感染症状；5例无临床症状；血常规白细胞升高12例，尿常规白细胞+～++++，4例肌酐轻中度升高；23例正常；轻中度肾积水9例。其中感染性结石的诊断标准符合2011版《中国泌尿外科疾病诊治指南》[2]，术前常规予以静脉肾盂造影，部分行CT平扫+增强；所有病例行尿培养+药敏试验。

1.2 方法 予患者行患肾侧逆行插管，收集肾盂尿培养+药敏，并根据药敏试验结果予以敏感抗生素2～12周。留置5F输尿管导管，予维生素C液持续肾盂灌注1～2周，使用盐酸氨溴索，行患侧结石ESWL术，术后口服排石中药及盐酸坦络辛缓释胶囊。口服乙酰氧肟酸250mg,3次/d，口服氯化铵1g,2～3次/d，大量饮水，保持每天尿量2000～3000mL，必要时留置DJ管，1～4周后复查KUB，若排尽结石或残留少量结石视为成功。

2 结果

全部患者均采用综合治疗方法，其中1次碎石成功17例，2次碎石成功6例，3次碎石4例，其中全部排尽结石者24例，大部分排出，剩余部分未排出者3例，全部患者无出血、感染性休克、高热等并发症。有效率100%。

3 讨论

由尿路感染引起的结石在临床上称为“感染石”，它的主要成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石，其矿物学名称是“鸟粪石”,最常见的致病菌是变形杆菌，这种具有解脲酶的细菌能将尿素分解为氨和二氧化碳。氨水合成氢氧化铵之后，尿中pH明显升高，当pH达到7.2时，铵与尿中镁和磷酸根结合，形成碳酸铵镁。同样，在碱性尿液中钙与磷酸根化成磷灰石，并与来自尿素的CO2结合成碳酸磷灰石，当这些结石物质达到过饱和时，结晶也将迅速形成[1]。感染性结石大部分为鹿角形结石，未经良好治疗的鹿角形肾结石最终极有可能导致患肾功能的丧失，或者导致致命的尿脓毒血症，因此，对于感染性结石必须进行积极的治疗，最终目标是尽可能去除结石，抑制尿路感染，以及最大程度地保护肾功能[2]。感染性结石的治疗原则是，积极地抗感染治疗后若无梗阻，同时处理含钙结石，其中鹿角形结石的治疗原则是：（1）抗生素+PNL；（2）抗生素+PNL+ESWL；（3）抗生素+ESWL+PNL；（4）抗生素+ESWL术局部灌注溶石药物；（5）抗生素+开放手术。本研究发现PCNL术治疗感染性结石和存在感染性休克的风险，苏劲等[3]报道，出现感染性休克并发症约为1.8%，其中部分进ICU病房；虽然本研究在术前均予以抗生素治疗，但发现试图从感染性结石中根除细菌几乎不可能的[4]。对于完全鹿角型结石，取净结石率为71%[5]。开放性手术创伤较大，并存在切口感染、取石不尽、肾萎缩等问题，大部分感染性肾结石的肾盂为肾内型肾盂，给切开取石带来手术难度及出血量的增多以及取石不净的可能性增大，肾内型肾盂或许是感染性鹿角型结石的解剖学因素之一。因此，本研究采用了安全的综合性治疗方法。在碱性环境中，感染性结石易形成，故予患者口服氯化铵酸化尿液，如果pH值能降至6.2左右提高磷酸镁胺和磷酸盐溶解度[6]，采用经尿道逆行留置5F输尿管导管，予以维生素C溶液持续肾盂灌注，直接溶解碱性的感染结石。当尿路感染控制不满意，作为防治感染性结石的补充措施，可选用尿素酶抑制剂，与抗生素联合使用可提高疗效。如乙酰羟酸250mg，2次/d，口服3～4周，如果患者能耐受增加到3次/d。在感染控制后尿液转阴或尿白细胞降至＋时，可采用ESWL术。ESWL术能使粘液苔藓样感染性结石裂解松散，碎石后配合排石中药以及扩张输尿管的α受体阻滞剂，大部分患者当天或第2天陆续排出大量苔藓样结石，其中有黄色钙化性成分包裹在脓苔样物中，2cm以上结石碎石前一般先留置DJ管以防堵塞输尿管，考虑感染性结石里的脓苔样成分与粘痰类似，在碎石前予以静脉点滴能裂解粘多糖的氨溴索，可以明显增加包裹结石脓苔的排出。其中部分结石行大于2次SWL术，SWL的间隔时间大于2周，若经过3次的SWL治疗，结石形态没有发生改变，应改用其他治疗方法。

综上所述，对于肾功能良好感染性肾结石，综合性治疗方法疗效确切、创伤小，不失为一种安全可靠的治疗方法。

[1] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:857.

[2] 那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.2版.北京:人民卫生出版社,2011:26.

[3] 苏劲，许志坚，谢进东.上尿路结石腔镜术后感染性休克诊治分析[J].湖北民族学院学报(医学版)，2012，29（1）:28-29.

[4] 那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.2版.北京:人民卫生出版社,2011:267.

[5] 黄金明，孙颖浩.肾脏感染性结石的治疗现状[J].哈尔滨医科大学学报，2008，42（4）：547.

[6] 黄金明，孙颖浩.肾脏感染性结石的治疗现状[J].哈尔滨医科大学学报，2008，42（4）：548.