小切口Othocord线缝合固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折疗效观察

彭 健 肖勋刚

膝关节后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)起着维持膝关节稳定的作用,其损伤可致膝关节生物力学改变。骨折移位明显的PCL胫骨止点撕脱骨折若保守治疗,骨折不愈合会引起韧带的松弛,膝关节会出现明显不稳定,从而使膝关节功能受到影响并导致一系列后遗症。湖南省郴州市第一人民医院骨科自2008年1月～2012年1月采取膝后下小切口Othocord线缝合固定术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者18例，术后恢复情况良好，手术效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取湖南省郴州市第一人民医院自2008年1月～2012年1月收治的18例PCL胫骨附着区新鲜撕脱骨折的患者，其中男12例,女6例，左膝10例，右膝8例，年龄12～51岁,平均年龄33岁，均有明显外伤史。本组18例均行膝关节正侧位X片检查发现胫骨平台后侧有撕脱骨块，行三维CT检查,发现Meyers-Mckeever-Zaricny分型II型9例，III型6例，IV型3例。18例均行磁共振检查,示韧带增粗,未见断裂征象，3例示内侧半月板损伤，2例示外侧半月板损伤。详细查体并X线、CT及MRI检查明确诊断,完善术前准备于入院后1周左右消肿后行手术。3例伴有内侧半月板损伤及2例伴有外侧半月板损伤的患者术前先取侧仰卧位行关节镜检+半月板成形术，后改俯卧位。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，腰硬联合麻醉或全身麻醉生效后，络合碘消毒铺无菌巾，抬高患肢驱血带驱血后大腿止血带充气，取腘窝横纹正中下方切口约5cm，分离皮下组织并注意保护腓肠神经，钝性分离腓肠肌内外侧头之间的间隙，将腓肠肌外侧头及深部血管，神经牵向外侧并注意保护，显露关节囊后侧腘斜韧带并将其切断，扪及撕脱骨折块后于该将膝关节后关节囊切开并完整显露骨块，清理骨折端血块及软组织，在屈膝30°直视下解剖复位后用带针的Othocord线8字缝合腱骨结合部与胫骨平台骨床，再用Othocord线加固修复后关节囊，冲洗伤口后依次缝合筋膜，皮下层及皮肤，置橡皮膜一根引流，绷带加压包扎，可调节支具伸膝位外固定。

1.3 术后处理 下肢弹力绷带包扎，24～48h后根据伤口引流情况拔除引流膜。应用抗菌素不超过术后24h。所有患者术后均配戴可调节支具伸膝位固定。术后麻醉消退后即可以开始行主动踝泵及股四头肌收缩锻炼，3～5d肿胀开始消退后在支具保护下行屈膝锻炼，术后2周内严格控制膝关节屈曲活动在0°～30°范围内（膝关节在屈曲活动30°范围内韧带不承受张力），2周后带支具逐渐增大膝关节屈伸活动角度，术后8周患肢带支具开始部分负重，术后12周可取支具完全负重，半年内避免剧烈运动。定期复查，了解骨折愈合及关节功能恢复情况并调整膝关节功能锻炼方案。

2 结果

本组18例均获10～16个月随访，平均13个月。切口愈合良好，无神经、血管损伤，无深静脉血栓形成。膝关节活动度在术后6周均达到120°以上，3个月后复查X线片显示18例骨折均一期愈合，后抽屉试验均为阴性，患者可正常屈伸膝关节，膝关节屈曲度达135°～150°。主观评价采用Lysholm膝关节评分表[1]。总分100分，活动正常，评分为95～100分为优;运动后有不适症状，评分在85～94分为良;日常活动有不适症状，评分在70～84分为可;评分＜70分为差。14例为优，3例为良,1例可。主观标准评价优良率为94.4%。客观标准主要根据关节稳定性及活动度、X线检查的结果进行评价。术后18例X线检查均达到骨性愈合且无移位,体查提示关节屈伸活动度良好，后抽屉试验均为阴性,客观标准评价满意率为100%。

3 讨论

PCL的功能包括限制胫骨上段后移、限制膝关节过伸、限制旋转及侧方活动等,是维持膝关节稳定的最主要结构，其损伤后会产生后直向与旋转不稳,尤其是坡路行走和上下楼梯时费力。PCL的损伤多由于膝关节在屈曲状态下，胫骨上段遭受由前向后的暴力作用致使小腿上段突然后移,PCL胫骨止点猛然被撕脱[2]。由于PCL的强度和坚韧性好,发生于韧带体部断裂的情况少见，统计显示损伤70%为胫骨止点附着处的撕脱骨折,15%发生于股骨端,15%在韧带体部[3]。Zaricznyj将PCL胫骨止点撕脱骨折分4型，I型：极少或无移位的骨折，II型：骨折块前1/3～1/2抬起，侧位呈“鸟嘴样”改变，III型：完全分离的撕脱骨折伴或不伴旋转，IV型：粉碎性骨折[4]。PCL功能的部分或完全丧失会影响股骨内髁在膝关节屈伸过程当中的生物力学[5]，PCL松弛迫使髌骨及髌韧带充当限制胫骨后移的角色,髌股关节面压力就明显增高,退化也将加速。通过MRI可发现膝关节在0°～90°屈曲的过程中内侧胫股关节总处于半脱位的状态中,胫骨向后方移位。股骨内侧髁骑跨在胫骨平台关节面的前半部分,内侧半月板同样承受着过度的应力,最终导致内侧半月板与关节软骨的损伤[6]。由于I型骨折移位少或无移位，局部由关节囊及后纵膈提供丰富血供易愈合故可以保守治疗。PCL胫骨止点撕脱骨折是特殊的关节内骨折[7],因为在膝后关节嚢外有一部分PCL止点，损伤发生后骨折断端之间嵌顿有关节囊等软组织会影响愈合。如不行切开复位固定，不愈合的骨折片会在膝关节内成为关节鼠使膝关节产生绞索；大的骨折块畸形愈合会突出关节髁间窝，形成撞击综合症，导致膝关节的长期疼痛,进而影响膝关节的活动功能，因此II型，III型与IV型骨折如无手术禁忌证，应早期手术复位内固定以恢复膝关节的稳定性。

PCL胫骨止点撕脱骨折传统手术切口为膝后正中S形切口，虽可良好暴露膝关节腔的后侧部分，但此切口长，有损伤腘窝部血管神经的危险。相比于膝后内侧Burks and SchaVer’s入路（腓肠肌与腘绳肌），此切口更容易将血管神经牵向外侧，更好暴露骨折部位。故此切口总体来说有以下特点：(1)手术切口小且为纵向直切口不跨越关节,术后疤痕小，更不存在疤痕挛缩影响膝关节功能；(2)切口内容易将重要的胫后重要血管、神经牵开；(3)切口小但能充分显露,操作简单易行。

PCL胫骨止点撕脱骨折目前常采用缝线、钢丝、螺钉内固定,均可获得较满意的效果。但术后内植物的突起会摩擦动脉导致动脉出血,引起膝关节内经常性血肿，且金属内植物干扰磁性显像影响患者行MRI检查，因此金属螺钉或钢丝建议再次手术取出，但二次手术有感染机会并增加患者痛苦，而且手术部位位置深，局部解剖结构因前次手术后瘢痕粘连难以辨别清楚，加大了手术难度及风险，术中易损伤腘动静脉、胫神经。可吸收螺钉固定虽然不需要再次手术取除,但其缺点是价格昂贵且强度低。对于撕脱骨折块小或粉碎性骨折的病例,很困难使用螺钉固定,甚至无法使用。尤其对于儿童来说螺钉固定存在损伤骨骺风险。

Sasaki SU等[9]曾对10具尸体的双侧膝关节标本制作PCL胫骨止点撕脱骨折的模型，研究了螺钉内固定与缝合固定的力学特性,结果显示2组固定方式在限制胫骨后移和固定强度上无统计学差异。Compbell等[10]利用标本在体外进行螺钉和2根5号Ethibond线固定PCL胫骨附着点撕脱骨折，结果提示两种固定均能达到足够的初始固定强度，Othocord线相比Ethibond线固定强度更好。固定小骨折块或粉碎性骨折块的病例，应用Othocord线缝合更加相比于使用螺钉固定具有优势，能将骨折块很好固定于骨缺损处,也不需要再次手术取出，无磁性影像的干扰。对于儿童PCL胫骨止点撕脱骨折来说使用Othocord线缝合固定骨折相比于螺钉可避免骨骺损伤。

总之，PCL胫骨附着处撕脱骨折经膝后下小切口显露Othocord线缝合固定治疗，操作简便、微创、效果可靠，值得在临床上运用。

[1] Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasison use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10(3):150－154.

[2] 高权,甫尔加夫.手术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折32例疗效分析［J］.中国误诊学杂志 2009,9（10）：2460.

[3] 高华,郭永良,刘彬.后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效分析［J］.实用骨科杂志,2013,19（5）：463-465.

[4] Zaricznyj B.Avulsion fracture of the tibial eminence: treatment by open reduction and pinning[J].Bone Joint Surg Am.1977,59(8):1111-1114.

[5] 高曙光，李康华，雷光华，等.后十字韧带完整性对股骨内髁生物力学特性的影响［J］.中华骨科杂志，2011,31（8）：897-903.

[6] 曾秋荣，李义强.空心拉力螺钉和关节缝线治疗后交叉韧带止点撕脱骨折体会［J］.当代医学，2013，19（8）：55-56

[7] 吴术红，刘毅.关节镜下双半结缝扎固定治疗急性后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折10例回顾分析[J].中国运动医学杂志,2011,30（4）：365-368.

[8] Yoo JH,Chang CB,Lee TS,et al.Delayed recurrent hemarthrosis after staple fixation of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament:A case report[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006(10):852-858.

[9] Sasaki SU，Amatuzzi MM，Pereira CA,et al.Open screw fixation versus arthroscopic suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries:a mechanical comparison[J].Arthroscopy,2007,23(11):1226-1230.

[10] Campbell RB,Torrie A，Hecker A，et al.Comparison of tibial graft fixation between simulated arthroscopic and open inlay techniques for posterior cruciate ligament reconstruction[J].Am J Sports Med,2007,35(10):1731-1738.