后尿道损伤的临床诊治分析

徐涛

后尿道包括前列腺部及膜部，膜部损伤多见[1]。后尿道损伤为泌尿外科常见的一种疾病，远期主要并发症是排尿困难、尿道狭窄等[2]。后尿道损伤是临床上常见的急症，如果早期治疗不当，则会带来更加严重的并发症，增加后期治疗的难度。本研究旨在探讨早期诊断、及时正确处理后尿道损伤，从而提高疗效、减少并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组73 例后尿道损伤患者均为男性，年龄16～72 岁，其中车祸挤压伤46 例，坠落伤14 例，撞击伤10 例，重物砸伤3 例。受伤到就诊时间小于12 h者56 例，12～24 h者17例。患者总49 例伴随骨盆骨折，X线证实，14 例患者伴随合并伤。

1.2 临床诊断 根据患者病史、不能排尿、尿道口滴血、膀胱充盈、导尿无法成功等，后尿道损伤的诊断不难判断。关键是如何判断损伤的程度，轻微后尿道损伤如血肿挤压、后尿道牵拉及部分破裂早期即可明确诊断，能够避免过度处理所致的不必要损伤，而完全断裂者则应避免早期探查和尿道会师[3]。直肠指检是后尿道损伤的重要检查手段，经尿生殖膈膜上部位的血肿大小与膀胱上浮情况可推断后尿道损伤状况，若指套出现血迹，则很可能伴随直肠损伤。必要时可行尿路造影以判断损伤程度。

1.3 治疗方法 入院后应早期、及时防治休克，合并腹腔脏器损伤及其他创伤者应积极处理。同时依据患者尿道损伤程度及全身状况选择不同的治疗方法。（1）单纯膀胱造瘘术[4]：局部麻醉下施行膀胱穿刺造瘘术或经腹施行小切口耻骨上膀胱造瘘术，待患者情况稳定后3～6 个月可行尿道成形术或尿道吻合术。对于血流不稳定者宜行此术，而Ⅰ型、Ⅱ型损伤，导尿失败时亦可选择，此方法操作简便，床边即可进行，能够立刻解除患者尿路梗阻而不增加盆腔出血及损伤神经。（2）尿道会师术：包含盆腔探查、血肿清除、恢复尿道连续性以及尿道对合牵引等，患者取平卧位，下腹正中切口，切开膀胱，手指引导下将尿道探子送入膀胱并带入F 18-20 Foley气囊导管，会师成功后于耻骨后留置引流管48～72 h，气囊注进30 ml生理盐水，术后用重物约500 mg持续牵引1 周，3～4 周后可拔除尿管并试行排尿。此法范围过大，常导致血流动力学改变，并容易损伤生殖器官的血供与神经支配而导致阳痿，但学者认为阳痿系原发损伤所致，只要操作精心，能够很好地恢复尿道连续性，不会损伤尿道、血管及勃起神经等[5]。（3）尿道断端吻合术：可有两种方法，一种是于阴部作倒V形切口，探查患者尿道，经其插入导尿管并找到断端远处，另一种是于下腹部正中作一切口切开膀胱，经其用尿道探子将已回缩的断端近侧由尿道内口引出；留置18 F导尿管，4-0 肠线U形外翻缝合，膀胱损者可同时给予膀胱修补术。

2 结果

经过及时有效的治疗，本组73 例患者中2 例患者尿道会师术失败而行尿道吻合术，1 例发生会阴部感染、脓肿形成，留置尿管3 个月后愈合。出院时尿流率大于15 ml/s者65 例，最高达30 ml/s，小于15 ml/s者8 例，最低10 ml/s；无尿失禁发生，术后阳痿8 例。随访1年，患者中不需尿道扩张而正常排尿52 例，扩张次数不超过3 次者8 例，超过3 次者4 例，不定期扩张者9 例。

3 讨论

后尿道损伤多是骨盆骨折而致，常伴随合并伤，处理上既应全面考虑、严防漏诊，又要抓住时机、分清主次。发现尿道外口出血、尿潴留、试插尿管不成功时应考虑后尿道损伤，确诊后可行膀胱造瘘、尿道修补及尿道会师等[6-7]。伤后小于48 h且复合伤不严重可急诊行膀胱造瘘术或尿道会师，术后可不探查盆腔，仅清除血肿，亦不做牵引；超过48 h或复合伤严重者，应仅给予单纯膀胱造瘘，延期施行经会阴行尿道吻合术[8]，本组2 例患者因伤势严重行尿道会师术失败而转行尿道吻合术。术后应预防尿失禁，留置气囊尿管应超过6 周，多是8～12 周，需要注意的是牵拉过久或张力过大将压迫膀胱颈部而导致缺血，从而损伤内括约肌而引起尿失禁，牵引重量以500 mg为宜，3～5 d后重量减半，再牵引7 d，能够有效恢复尿道断端连续性，此外，气囊注水量应不小于25 ml，气囊体积较大时膀胱颈部所受压力会分散[9]。单纯膀胱造瘘术后出现尿道狭窄甚至闭锁，需延期行尿道成行术。还应积极预防术后阳痿、尿道狭窄，本组尿道狭窄者给予扩张以巩固手术效果、避免尿道瘢痕回缩，因此，会师后应坚持定时扩张尿道；阳萎者可注射血管活性药物于阴茎海绵体以帮助勃起，无效者可安置阴茎假体。

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