痰瘀病理要素在糖尿病并发症中的表征特点

纪春敏 杨叔禹

2 型糖尿病是一种缓慢进展性疾病，属中医“消渴”范畴，其严重并发症是导致糖尿病患者致残、致死率升高的主要原因。临床多数医者认为消渴病机仍以阴虚燥热为主[1]。随着生活环境、饮食习惯等改变，痰瘀贯穿糖尿病发生、发展始终，是糖尿病出现各种并发症的主要病机[2-4]。中医认为疾病在不同阶段具有不同特点，同理，痰瘀在疾病不同阶段表现不尽相同。因此，归纳痰瘀病理要素在糖尿病并发症中的表征特点，对于客观辨证、加强糖尿病并发症的针对性防治意义深远。

1 体质量指数

肥胖是2 型糖尿病的独立危险因素，其引起的胰岛素抵抗，是2 型糖尿病发生发展的原因之一。体质量指数作为肥胖的一个重要指标，对评估糖尿病患者的预后极其重要。

中医素有“肥人多痰湿”之说，体质量指数与痰浊关系密切。临床研究表明痰瘀阻络证糖尿病周围神经病变患者BMI接近肥胖症的诊断标准，与其余证型（气阴两虚、气虚血瘀、阴虚血瘀、肝肾亏虚）比较，差异有统计学意义，说明痰瘀阻络证多为素体肥胖之人，无形之痰是导致糖尿病及其并发症的病因和病理基础，体质量指数可作为评估痰瘀的客观辨证指标[5]。

2 病程

痰瘀乃由“痰”和“瘀”相互搏结而来，两者互为因果，如《血证论》言“血积既久，亦能化为痰水”，张景岳亦云“津凝血，皆化为痰”。痰瘀不仅相互渗透，而且在机体内环境适合时二者可相互搏结，引发或加重糖尿病及其并发症，正如《医方类聚》载“消渴久病，变成发痈疽，或成水病，或双目失明”。可见，痰瘀互结而致糖尿病并发症，需具备一定的条件。

多数现代临床研究证实痰瘀导致糖尿病并发症的产生与病程关系密切。张广德等[6]回顾性分析112 例2 型糖尿病周围神经病变患者中医证型与病程的相关性，认为在4 种证型中，阴虚血瘀证和肝肾亏虚证病程较短，气虚血瘀证和痰瘀内阻证病程较长，一定程度上说明了随着糖尿病病程的延长，2 型糖尿病周围神经病变患者痰瘀病理越显著。还有学者分析2 型糖尿病下肢血管病变患者，发现病程长者多为痰瘀阻络证[7]。上述研究说明在糖尿病某些并发症中病程与痰瘀呈正相关，然而部分研究结果仍与上述理论相悖，如几项针对糖尿病周围神经病变患者的研究提出气虚血瘀证和肝肾亏虚证的病程较阴虚血瘀证、痰瘀内阻证长[8]。

3 血糖

高血糖是糖尿病并发症发生的一个危险因素，中医将其归纳为“糖毒”。糖毒”为阳邪，其性火热，易伤津耗气，炼液为痰，痰湿阻滞，瘀血内生，上可灼肺津、凝心脉，中可劫胃液、困脾运，下可郁肝气、耗肾水，终使变证丛生，可致痨致痿，阻目络，致肿疡。可见，痰瘀与高血糖表里相依。

靳文宝等[9]研究发现，2 型糖尿病肾病患者标实证以痰瘀互结证和血瘀证为主，痰瘀互结证较血瘀证存在更明显糖化血红蛋白控制不良问题。张广德[10]临床研究发现，2 型糖尿病肾病Ⅲ期与糖尿病周围神经病变中，糖化血红蛋白均与瘀证最相关。魏玲玲等[11]探讨2 型糖尿病视网膜病变的中医证型时发现血糖升高与“血行瘀滞”密切相关。代阿秋等[12]通过免疫组化检测到，糖尿病足患者中脉络热毒证、气阴两虚瘀阻证、气血两虚瘀阻证三型中终末糖基化产物（AGEs）表达均呈阳性，其中气血两虚瘀阻证表达最强，阳性表达的强弱可以反映血管病变的程度，实验表明AGEs的阳性表达与糖尿病足血管病变的程度呈正相关，且积聚程度与中医辨证分型存在相关性。

4 血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）

脂代谢紊乱是2 型糖尿病原发性病理生理事件，其程度加重可能增加糖尿病血管并发症的发病率[13-14]。中医认为过食肥甘厚味而静坐少动，使过多的肥甘厚味得不到正常的运化转输，反而化为痰、湿、浊、脂堆积体内，而血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的升高是痰浊证特有的重要生化指标和物质基础[15]。

陈小英等[16]回顾性分析颈动脉粥样硬化患者中医证型与血脂的相关性，发现痰瘀互结组TC、HDL-C水平明显高于肝阳上亢组、精髓亏虚组。李莉等[17]临床研究认为，TC、TG、LDH-C在2 型糖尿病合并冠心病患者中以痰浊闭阻证最高，瘀血阻滞证次之，提示痰浊闭阻证与瘀血阻滞证患者血脂水平较高，其中痰浊内阻证血清TG与其他证型组比较均有统计学意义(P<0.05），进一步说明TG与痰浊病理显著相关，临床上可以把TG作为反映痰浊病理的客观指标。

5 C反应蛋白（CRP）

现代医学研究认为，糖尿病是一种炎症性疾病，炎症反应与糖尿病及其糖尿病慢性并发症的发生、发展密切相关。王国强等[18]研究结果显示，2 型糖尿病患者中痰湿内阻组与血瘀脉络组CRP水平均高于阴虚燥热组和气阴两虚组，说明CRP是2 型糖尿病低度炎症的基本病理特征，并且CRP与痰瘀紧密相关。消渴病患者长期痰湿不化、血瘀不行，导致炎症的发生，反之伴着炎症的加剧，一些病理产物如痰瘀等也随之增多。耿文佳等[19]分析糖尿病肾病中医证型与CRP的关系，进一步阐述了CRP水平在痰瘀证及血瘀证组中水平较高，差异有统计学意义。血浆CRP水平可作为糖尿病及糖尿病肾病患者痰瘀互结证的辨证敏感指标。

6 小结

综上所述，在糖尿病周围神经病变、糖尿病微血管病变、糖尿病足患者中，痰瘀病理要素与体质量指数、血糖、糖尿病血红蛋白、血脂、C反应蛋白趋向于正相关，与病程的确切关系仍有待考究。目前的文献研究存在样本小、误差大的局限性，为证实上述结果，今后进行多中心的大样本研究势在必行。

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