剖宫产手术指征的变化研究进展

陈红希

剖宫产是解决高危妊娠和部分产科并发症，确保孕产妇和围产儿生命安全重要手段之一。剖宫产率在世界各地区差异较大，发达国家高于发展中国家。大部分欧洲发达国家剖宫产率超过10%，而非洲等经济较落后的国家仅1%[1]。20 世纪70年代初，美国的剖宫产率为5.5%，70年代末为15.2%，而80年代末升至25.0%，较70年代初增长了近5 倍[2]。自20 世纪80年代初开始，剖宫产率不断增加的趋势已引起部分发达国家重视并进行干预，从而使剖宫产率有所下降，至90年代初处于较稳定的水平，1991年降至23.5%[3]。由于各种因素影响，我国剖宫产率不断上升，50年代仅为l%～2%，1988年升至22%[4]。近年来，随着剖宫产手术、抗感染及输血等技术的进步，提高了剖宫产的安全性，使得剖宫产手术指征呈逐渐放宽趋势，部分无明显手术指征的孕妇自愿要求行剖宫产结束妊娠，导致剖宫产率迅速攀升。梁云泰[5]等对2000-2009年剖宫产指征变化进行调查，各年度剖宫产率均在37%以上，2005年剖宫产率最高达53.14%，此后逐年下降，但仍处于较高水平。虽然城市医院已设法控制剖宫产率，但许多县级甚至乡镇医院却热衷于开展剖宫产，致使剖宫产率最高超过80%[6]。

剖宫产率上升是通常由多种因素共同影响所致，尤其是手术指征的扩大、社会因素的影响最为明显。目前，剖宫产手术指征包括以下两个方面：(1)不能阴道分娩者，如骨盆狭窄、头盆不称、宫缩乏力纠正无效、软产道梗阻、中央性前置胎盘及胎位不正导致梗阻性难产；(2)不宜阴道分娩者，如产妇伴有严重心脏病、严重妊高征、前置胎盘、过期妊娠、阴道瘘或子宫脱垂修补术后；以及胎儿窘迫、脐带脱垂、双胎等。另外部分高危因素如高龄初产、羊水过少、不良孕产史、胎儿生长迟缓等均会产生不良影响，可考虑剖宫产手术。随着围产期保健观念对改变，产科服务对象也由原来的孕产妇转变为孕产妇、围生儿并重，进而宫产指征也发生了改变，过去多以难产作为剖宫产指征，现在主要以胎儿窘迫为主，如此则使产妇因素所致的剖宫产率下降，而胎儿因素所致的剖宫产率上升。另外，社会、家庭等方面也是影响剖宫产指征变化的重要因素。笔者就近年来剖宫产指征变化进行综述。

1 胎儿因素

1.1 胎儿窘迫 胎儿窘迫主要以胎儿缺氧、酸中毒为主要特征，如不及时娩出会导致胎死宫内或永久性神经损伤，胎儿窘迫可通过剖宫产及时解除，因此是剖宫产指征之一。随着胎心监护技术的发展，胎儿窘迫的诊断率也得到明显提高，因此剖宫产率也随之提高。据国外文献报道，20 世纪70年代胎儿窘迫率为0.6%，80年代升至5.8%，剖宫产率随着升高，由80年代初的20%升至90年代末约40%[7]。国内胎儿窘迫发生率为2.7%～38.5%[8]。张坚等[9]报道，2000年胎儿窘迫占剖宫产指征的22.6%升至2007年的28.4%。虽然电子监护仪可提高早期胎儿窘迫发现率，减少胎儿窘迫的发病率，但其获取的无应激试验(NST)失真率也很高。有研究证实，采用NST评分作为胎儿窘迫的诊断指标与产后Apsgar评分符合率较低，仅为10%，故以NST评分诊断胎儿窘迫准确率较低。据报道，以胎儿窘迫为指征的剖宫产患者占22.6%，羊水污染I 度以下且产后Apsgar评分>7 分者占胎儿窘迫的66.8%，而羊水污染Ⅱ度以上或产后Apsgar评分≤7 分占33.2%[10]。Rahim等[11]研究指出，50%左右的胎儿窘迫作为剖宫产指征是合理的。因此，如何准确诊断胎儿窘迫是急需解决对问题。目前由于采用NST监测存在一定的假阳性，应充分了解母儿情况，根据多项指标综合评估以确诊，避免仅凭1 次NST异常即行手术[12]。

1.2 巨大儿 随着人们生活水平的提高，孕妇的营养水平也相应提高，从而增加率巨大儿的发生几率，进而使由于巨大儿行剖宫产的比例随之增加。据徐金玲等报道[13]，因巨大儿而行剖宫产的占67.3%，巨大儿诊断符合率为62.3%，因其他指征行剖宫产而娩出巨大儿的占29.6%。

1.3 胎位不正 胎位不正最常见的一种是臀先露，其发生率3%～4%[14]。20 世纪50年代末Wright对臀先露的胎儿行剖宫产，结果显示其安全性较好，之后以臀先露为指征行剖宫产的比例迅速升高，如美国70年代臀先露剖宫产率为11.6%，80年代中期为79.1%，国内为43%～92%[15]。据徐晓波报道[16],臀先露剖宫产率达90.2%。罗宏[17]报道，臀先露剖宫产率为90%，占剖宫产指征的11.6%；很多医院初产臀先露剖宫产率达100%。

2 产妇因素

产妇伴有妊娠合并症如胎膜早破、羊水过少、胎盘因素、高龄初产、过期妊娠等，或妊娠合并心脏病、严重妊高征、妊娠期糖尿病等或合并其他疾病如肾病、肝胆疾病、凝血异常、甲状腺病、具有剖宫产史等。自20 世纪80年代后期，严重妊高征开始作为剖宫产的指征。罗宏[17]报道，以严重妊高征为指征等剖宫产率为88.7%。剖宫产可有效控制妊高征病情发展，但剖宫产新生儿的远期并发症发生率明显高于阴道分娩新生儿。具有剖宫产史是再次剖宫产率增加的重要原因。罗宏[17]报道，再次剖宫产率为95.5%，占剖宫产指征的7.5%。朱丽荣等[18]报道，高龄初产妇中有76.0%选择剖宫产，有剖宫产史的孕妇选择剖宫产比例高达95.7%。

3 头盆因素

头盆因素主要以头盆不称为主，其次为骨盆狭窄、产程异常等。头盆不称剖宫产占所有剖宫产16%～30%[19]。骨盆狭窄、产程异常是剖宫产的合理指征。由于妊娠期间饮食结构的改变使巨大儿发生率升高，从而导致相对头盆不称的比例也升高；同时，部分头盆不称标准掌握不到位，子宫收缩乏力时，产妇过度疲劳未得到有效处理，使用宫缩素也不能达到有效宫缩。

4 社会因素

主要包括非医学指征、社会指征、社会因素性剖宫产、医师因素、妇女要求。

4.1 非医学指征 医学指证指如果不行剖宫产就会给母亲和胎儿带来较严重后果因素，此时剖宫产的风险要小于阴道分娩的危险。非医学指征是指除医学指征以外的因素，此时剖宫产的风险要大于阴道分娩风险。

4.2 社会指征 指产妇对分娩产生的各种紧张、恐惧心理，如害怕分娩疼痛、对阴道分娩成功信心不足、担心分娩并发其他疾病或分娩对新生儿健康产生不良影响或分娩后性生活受影响。张坚等[20]对2000-2004年剖宫产指征变化进行分析，社会因素剖宫产率由4.9%增至19.5%，社会因素呈逐年增加趋势。黄倩等[21]报道2005-2009年社会因素剖宫产率由29.8%升至2007年的35.0%，之后下降至19.8%。梁云泰等[5]对2000-2009年间剖宫产指征变化进行分析，以社会因素为指征的剖宫产比例维持在29.7%～41%,社会因素占剖宫产指征的首位。社会因素所致的剖宫产比例要比分析报告例数要多，其中一部分以相对头盆不称或胎儿窘迫行剖宫产手术。

4.3 医生因素及产妇要求 剖宫产手术由产科医生决定和实施，部分产科医生未能充分掌握剖宫产指征，多试产会增加产科的风险使医生倾向于选择剖宫产。正常分娩需要时间较长，而剖宫产仅需30～60 min，且可在白天进行、工作量小[22]。产妇及其家属均有优生优育的意愿，因此医生担心阴道分娩时发生异常会影响新生儿后期体格智力正常发育,从而扩大了剖宫产指征。

据调查，过去大部分产科医生会拒绝没有明显指征的剖宫产，而近年来有超过60%的产科医生会接受产妇剖宫产的请求。医生是否应接受产妇剖宫产的请求涉及到医疗、法律与伦理问题，是目前争论的焦点。据研究报道，在行剖宫产的产妇中有38%选择剖宫产终止妊娠，原因为臀先露、剖宫产史、惧怕疼痛等，而有22%的要求剖宫产的产妇为初产妇[23]。Nancy等[24]报道，45%的产科医生支持产妇选择剖宫产终止妊娠，有近9%的产科医生选择配偶或自己行剖宫产。Chitrakan等研究指出，在选择分娩方式选择上产妇的作用被夸大，许多产妇自己并不想剖宫产而是受产科医生直接或间接的影响[25]。

综上所述，近年来剖宫产率维持在较高水平，部分地区呈下降趋势，剖宫产指征以胎儿窘迫为主，同时，社会因素剖宫产比例显著升高。

[1]秦宇，林春晓.剖宫产率及剖宫产指征10年变化的分析[J].中国妇幼保健，2008，23(21)：2972-2973.

[2]龚令.剖宫产指征变化临床分析[J].重庆医学，2011，40(23)：2364-2365.

[3]Lumbiganon P,Laopaiboon M,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375:490-499.

[4]华少萍，胡春霞，莫秀兰，等.剖宫产率及剖宫产指征动态变化及增长速度分析[J].现代妇产科进展，2008，17(6)：456-457.

[5]梁云泰，张国华，王菊荣，等.10年剖宫产手术指征变迁因素分析[J].河北医药，2012，34(14)：2197-2198.

[6]郭政，王永红，李华.初产妇剖宫产指征1990-1999年与2000-2009年的对比研究[J].山西医科大学学报，2011，42(3)：240-243.

[7]靖丽娟，陈红越，滕红.影响剖宫产率及剖宫产指征的社会因素分析[J].中国妇幼保健，2012，33(1)：40-42.

[8]顾迎春，何菊仙.胎儿窘迫167 例临床治疗及分析[J].河北医学，2012，18(10)：1455-1456.

[9]张坚，李萍，谢静燕，等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析[J].实用妇产科杂志，2007，23(1)：60-61.

[10]杨彩梅.以胎儿窘迫为指征的剖宫产443 例临床分析[J].实用医院临床杂志，2011，8(6)：159-160.

[11]Rahim O,Arash R,Abolghasem P,et al.Developing criteria for Cesarean Section using the RAND appropriateness method[J].BMC Pregnancy Childbirth,2010,10:52.

[12]Ibrahim AB,Yahya AF,Shyam G,et al.Obstetric and Non-Obstetric Risk Factors for Cesarean Section in Oman[J].Oman Med J,2012,27(6):478-481.

[13]徐金玲，赵冰.巨大儿246 例临床分析[J].中国现代医生，2009，47(24)：75-76.

[14]陈蓉.臀位122 例临床分析[J].临床医药实践，2011，20(5)：394-395.

[15]秦海燕.臀位分娩61 例临床分析[J].海南医学，2009，20(4)：86-87.

[16]徐晓波，丁小莉.臀位与剖宫产[J].中国社区医师(医学专业)，2010，12(8)：74.

[17]罗宏.剖宫产术在臀先露分娩中的应用(附53 例资料分析)[J].中国实用医药，2011，6(7)：95-96.

[18]朱丽荣，陆叶，李华.958 例高龄初产妇妊娠结局分析[J].中国妇幼保健，2008，23(3)：306-308.

[19]刘静珠，张士平，张爽.剖宫产手术指征的探讨[J].吉林医学，2009，30(3)：259-260.

[20]张坚，李萍，谢静燕，等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析[J].实用妇产科杂志，2007，23(1)：60-61.

[21]黄倩，余艳红，饶腾子，等.5年剖宫产手术指征分析[J].广东医学，2012，33(6)：825-827.

[22]徐芹.社会因素导致剖宫产率上升的相关因素分析及对策探讨[J].医学信息（下旬刊），2011，24(6)：331.

[23]Tore Nilstun,Marwan Habiba,Göran Lingman,et al.Cesarean delivery on maternal request:Can the ethical problem be solved by the principlist approach?[J].BMC Med Ethics,2008,9:11-16.

[24]Nancy HL,Agustina M,Nina Z,et al.Preferences for mode of delivery in nulliparous Argentinean women:a qualitative study[J].Reprod Health,2013,10:2.

[25]Chitrakan C,Kasemsri S,Theera T.Rise in cesarean section rate over a 20-year period in a public sector hospital in northern Thailand[J].Arch Gynecol Obstet,2013,287(1):47-52.