三叉神经痛临床诊断及治疗方法分析

沈勇

三叉神经痛表现为一侧三叉神经分布区域内突然出现骤停、刀割样、闪电样、烧灼样的患者常难以忍受的剧烈性疼痛。临床对其发病原因的研究尚未得出明确的结论，仅停留在脑神经病变引发的层面。该病的发病率较高，相关统计学数据显示，本病每年约3～5/10 万人发病,多见于女性，与年龄具有相关性，且呈逐年上升趋势[1－2]。根据临床症状不难对三叉神经痛做出诊断，但由于导致该病的原因较多，单纯的治疗方法虽然能够暂时解除患者的痛苦，但其复发率较高。目前临床上常用的治疗方法有药物治疗、封闭治疗、射频治疗及中医的针灸治疗等，各疗法各有优势，需根据患者具体情况选择适宜的疗法或联合应用多种疗法，从而确保临床疗效。

1 三叉神经痛的诊断

三叉神经痛的诊断是治疗的基础，准确的诊断对临床治疗方式及疗效均有重要的价值。具体的诊断方法包括症状与体征诊断和鉴别诊断。

1.1 症状与体征诊断

1.1.1 公认诊断标准 三叉神经痛以剧烈的疼痛为主要临床症状，疼痛的发作特点如下：（1）疼痛次数：发作期疼痛每天发作1 次或多次，次数不固定，疼痛时间不固定；间歇期无典型的症状；（2）疼痛的部位：临床研究数据显示三叉神经以上颌支部位疼痛最高，约占所有病例的60%，而约30%的患者为下颌支疼痛，其他部位较为罕见[3]。疼痛常从口角呈放射性波及同侧面部及耳、眼，严重者会波及头部；（3）疼痛性质：疼痛呈现刀割样、闪电样、烧灼样的患者常难以忍受的阵发性剧烈性疼痛；（4）疼痛的特点：疼痛处有明显的板击点，疼痛呈明显的周期性，间歇期无典型症状，且可以持续几个月[4]；（5）病史及检查：患者常有视神经炎等神经性疾病病史，面部检查常出现面部麻木、角膜反射消失，辅以头颅X线片检查具有重要的诊断意义。

1.1.2 诊断标准新进展 Bonezzi等通过对于三叉神经痛女性患者行三叉神经根切断术后，发现患者出现上、下颌神经分布区域出现烧灼性疼痛，对其进行面部感觉、皮肤活检等检查后，提出三叉神经根切断术后痛觉丧失诊断可利用皮肤活检和激光诱发电位来确诊[5],其结果尚需大样本病例进一步证实。

Smolia等提出，在判断疼痛产生的来源是否与三叉神经有关时，可通过检查神经血管感受器分布区而实现，其通过研究发现三叉神经节以及上、下颌神经末梢的活性，可随着年龄和血管病变而逐渐增强，故而提出上述观点[6]。

Moisset等则通过选择三叉神经痛患者与正常人群为研究对象，对其进行功能磁共振成像（fMRI）检测，在试验中轻触扳机点以诱发疼痛，结果发现：诱发出疼痛的患者，其机制可能与第1、2躯体感觉皮层、丘脑、扣带回皮质前方、岛叶、额前区和脑干的活跃程度有关。而进行相应的干预后再次进行检测，其表现与正常人群相同，基于此，该研究者提出

fMRI在反映机械性异常疼痛诱发三叉神经痛的痛觉感知和调节时,其大脑变化是可逆的[7]。

Azma等提出特定神经激肤1 受体（NKIRs）mRNA的表达水平可反映神经病理性疼痛在急性炎症的变化,但其是否能作为神经炎的生物标记需要进一步探讨[8]。Paul等则通过向坐骨神经内注射阿霉素干预原发性周围神经脱髓鞘,结果发现，该治疗对表现为异常性疼痛的患者有效,而对继发性周围神经脱髓鞘导致的疼痛却无效[9]。故而，提示我们在临床治疗神经病理性疼痛的过程中,必须根据患者的情况进行综合考虑，尤其是应注意其罹患疼痛的成因。

1.2 鉴别诊断 临床上容易与三叉神经痛混淆的疾病有继发性三叉神经痛、多发性硬化、桥脑小脑角肿瘤、牙痛、三叉神经炎、舌咽神经、蝶腭神经痛及桥脑小脑角肿瘤等。因此需对三叉神经痛与上述疾病进行鉴别诊断，具体诊断方式如下：（1）三叉神经炎：疼痛呈持续性，压迫神经时疼痛明显加剧，常伴有三叉神经感觉和运动功能减退，且发病前常有病毒感染、炎症及糖尿病等内科疾病病史[3]；（2）继发性三叉神经痛：常因颅底部肿瘤引发，结合头部CT检查进行鉴别，一旦确诊需立即进行治疗，以防导致不良的预后；（3）多发性硬化：该病的疼痛常发生于双侧三叉神经部位；（4）牙痛：疼痛呈现持续性，疼痛部位局限在齿龈部，不受外来因素影响，借助X线检查可以进行鉴别；（5）其他疾病：桥脑小脑角肿瘤、三叉神经纤维瘤、基底动脉扩张、舌咽神经痛及蝶腭神经痛等疾病均有面部三叉神经分布部位疼痛的症状，但各具其它典型的症状，根据临床症状及相关检查结果，可以进行鉴别诊断[10]。

相较于传统教学方式，此种教学方式更为重视学生的主体地位，因此教师需转变由课堂主导者转变为引导者，指导学生主动进行学习。学生在完成既定任务之后，教师需激发学生学习积极性。此种教学方式对教师专业能力、专业素质等要求较高，因此教师需通过学习不断丰富自己的知识，提高自己的专业能力及专业素质。

2 治疗方法

2.1 药物治疗 三叉神经痛作为一种慢性疼痛综合征，对其进行药物治疗目前通常被作为首选治疗措施，其治疗初期具有操作方便，见效快，价格低的优势，但可供患者长期使用且安全性高的药物则较少，目前临床对三叉神经痛的治疗轻者仅给予止痛药物，重者则在止痛药物的同时给予抗癫痫药进行治疗，其药物多为以下几种。

卡马西平：是目前公认的治疗原发性三叉神经痛的一线药物，其主要通过作用于中脑网状结构丘脑系统，抑制三叉神经脊束核及丘脑中央内侧核部位的突触传导而发挥疗效，按照初始剂量100 mg/次，2 次/d口服给药；若止痛效果不理想，则逐步增加药物剂量，最大剂量为600 mg，3 次/d，口服给药，从而达到缓解疼痛的作用但有学者报道发现：卡马西平可对70%的原发性三叉神经痛患者发挥完全止痛的作用，可明显缓解20%患者的主要症状[11]，但本药需要长期、大剂量服用方可维持疗效，且容易出现胃肠道反应、共济失调、嗜睡等不良反应，故而需要定期检查血象。

苯妥英钠：属于现今治疗原发性三叉神经痛的二线药物，是最早使用的抗癫痫药物，可通过抑制脑干三叉神经脊髓束的突触传导，进而增高周围神经传导电刺激的兴奋阈值而发挥缓解疼痛的功效，按初始剂量100 mg/次，2 次/d，口服给药；可逐步加量，最大剂量为600 mg/d，临床研究证实：本药的止痛效果不如卡马西平[12],且两者副作用相类似。

拉莫三嗪:属于一种新型的抗癫痫药物,其主要通过抑制脑内兴奋性氨基酸-谷氨酸、天门冬氨酸等神经递质的释放而发挥作用,已有研究证实：该药可对N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)导致的细胞损害产生保护作用,从而提示拉莫三嗪的作用机制复杂[13]。同时，此药的功效与剂量呈现明显相关性，若剂量超过300 mg/d则可明显缓解神经病理性疼痛[14]。临床实践研究证实：该药治疗三叉神经痛的有效率为62%，且在疼痛缓解程度上优于卡马西平[15]。

硝西泮：按照每天0.5～2.0 mg的剂量口服硝西泮，必要时可按照5 mg/次，3 次/d口服氯苯氨丁酸，根据临床症状变化逐渐增加给药量，最大剂量为30 mg/次，3 次/d，连续给药1～2 周[16]。

维生素B12：按照3000 μg肌内注射给予维生素B12注射液，每周3 次，连续给药8 周为1 个疗程。

2.2 封闭疗法 若患者经上述药物治疗仍无明显疗效，或因药物耐受及作用的影响疗效，则可选择封闭疗法进行治疗。具体操作方法如下：于神经分支或半月神经节处注入苯酚、无水酒精、甘油等药物进行神经传导隔断，暂时阻断疼痛的三叉神经分支，以达到缓解疼痛的目的；临床使用甘油注射较酒精阻断的持续时间长。治疗中应注意药物的用量，防止出现感觉缺失等副作用。

2.3 射频治疗 射频治疗是治疗三叉神经痛的新型疗法，适用于药物及封闭治疗无效及年老或体质虚弱无法进行手术治疗的患者，该法有效率较高，一般可达90%以上，具体操作如下：在CT或X线导向下将用射频电极针由半月神经节处插入，通电加热，当温度达到65℃时维持1 min，从而将半月板后髓鞘痛温觉传导破坏，而不至于损伤髓鞘触觉传导功能。对高血压患者进行射频治疗时，应注意血压的监测并根据患者情况给予适量的镇静剂。

2.4 手术治疗 临床常用的手术治疗方式有三叉神经周围支撕脱术和周围支高位撕脱术加电热凝术等，手术治疗具有操作简便、疗效显著等优势。具体操作如下：（1）三叉神经周围支撕脱术：撕脱Ⅰ支三叉神经时，需将额支及内侧滑车上神经同时撕脱，防止病变发生转支复发。神经撕脱后使用碎骨渣将骨孔填塞，缝合骨膜封闭骨孔。虽然手术具有较好的疗效，但手术破坏了神经的生理功能，因而伴发感觉和知障碍[17]；（2）周围支高位撕脱术加电热凝术：单纯周围支撕脱术不能完整将神经从骨管内撕脱。由于三叉神经上颌神经从颅内出圆孔后分支较多，且终末支细，加之其多穿行于骨组织内，给手术操作带来难度，因此临床上常联合电热凝术进行操作，操作直至疼痛消失为止。此法应用于临床显著降低撕脱术的复发率，具有良好的疗效。

2.5 伽马刀放射治疗 伽马刀放射治疗主要依据几何定向原理，应用核磁共振定位神经，而后应用伽马射线对颅骨特定部位进行选择性的聚集照射,从而达到使得照射部位的三叉神经发生局部坏死或功能改变的目的。目前，本治疗方法中多选择半月神经节、三叉神经丛以及脑桥区的三叉神经入口区3 个部位，但此方法常导致相关区域感觉异常或感觉麻木等并发症，其有效率可达90%左右，具有操作简单，创伤较小的优势，但其安全性有待进一步探讨[18]。

2.6 心理治疗 本病的发生多与抑郁、焦虑等情绪障碍有关，故而有学者提出放松、生物反馈、认知与行为治疗等心理治疗，有利于患者症状的改善[19]。

2.7 基因治疗 随着现今治疗技术的不断进步，已有研究发现：三叉神经发作时，某些基因相关肽(CGRP)、脑啡肽、胶质细胞源性神经生长因子(GDNF)发生变化，且与疼痛密切相关[20]，故而有学者通过持续分泌相关递质发挥镇痛效果，主要利用HSV-1 载体的嗜神经性特点，从周围神经导入治疗基因靶向定位到三叉神经中枢发挥作用，该项措施具有定位准确、创伤小、操作简单、副作用小、治疗效果好等特点，应用前景较为广泛。

3 结语

三叉神经痛以三叉神经区域内出现阵发性剧烈疼痛为主症的神经性疼痛，给患者的工作和生活带来严重的影响。因此对其诊治方法的研究具有重要的临床价值。目前临床常用的诊断方法有症状诊断及鉴别诊断等内容，可以确保诊断的准确性。

目前对三叉神经痛的治疗方法除了药物治疗、封闭治疗、手术治疗及射频治疗等方法外，还有中医的针灸和穴位注射等疗法，这些疗法各具优势，因此临床需对患者采用综合诊断，并根据患者的具体情况选择适宜的治疗方法或联合使用多种疗法，方可确保诊断准确性及临床疗效。

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