胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期处理

谢振城 陈滚新 谭贺君

胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期处理

谢振城 陈滚新 谭贺君

目的 探讨针对胸腺瘤合并重症肌无力患者，观察选择有效方法完成围手术期处理后获得的临床效果。方法 选择广东省台山市人民医院2012年2月～2014年2月胸腺瘤合并重症肌无力患者30例，对其临床资料进行回顾性分析。结果 显示30例患者术后无1例死亡。其中有3例发生了肌无力危象，实施机械通气后抢救成功，抢救成功率为100%；所有患者在术后1个月重症肌无力症状均有缓解，最终痊愈出院，治愈率为100%，效果比较令人满意。结论 选择有效方法针对胸腺瘤合并重症肌无力患者加以围手术期处理，临床能够获得显著效果，可以显著提高患者临床抢救成功率。

胸腺瘤；重症肌无力；肌无力危象

重症肌无力是一种累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体从而引起神经-肌肉接头处传递功能障碍的自身免疫性疾病。而且该疾病80%～85%的患者合并有胸腺瘤[1]；然而，胸腺瘤疾病中30%～60%的患者合并有重症肌无力疾病[2]。由于胸腺瘤合并重症肌无力疾病中，其肿瘤本身所具有的侵润特性和重症肌无力自身具有的免疫特点使得当前在治疗上比较困难[3]。目前，切除胸腺瘤是重症肌无力的一种重要的治疗方式。广东省台山市人民医院2012年2月～2014年2月收治了30例胸腺瘤合并重症肌无力患者，对其均采用手术治疗的方式。本研究对30例胸腺瘤合并重症肌无力患者围手术期处理的经验进行了总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月～2014年2月广东省台山市人民医院收治的胸腺瘤合并重症肌无力患者30例，男20例，女10例；年龄24～70岁，平均年龄(48.2±2.0)岁。按Osseman分型情况对患者在手术前进行分类，其中4例Ⅰ型，14例Ⅱa型，8例Ⅱb型，3例Ⅲ型，1例Ⅳ型。30例患者都实施了全胸腺切除手术，术后无1例死亡。

1.2 围手术期处理

1.2.1 消除患者恐惧心理，增强其战胜疾病的信心 导致肌无力危象发生的一项重要因素就是患者的情绪波动，因而密切关注患者情绪变化情况，并有针对性地给患者以心理上的关心和安慰是缓解患者紧张情绪、有效预防肌无力危象病症的一项重要心理辅助措施。需要使患者在手术前详细了解到行该手术的的可行性和必要性，向患者仔细介绍当前医学的发展水平和该院所拥有的技术力量以及行该手术的成功经验，以消除患者心理的担忧，增强其经手术战胜疾病的信心[4]。另外，对于那些肌无力重症患者，其症状在术后可能不能得到较快的缓解，患者心理可能也会产生各种担忧，甚至对手术产生怀疑。此时，医务人员更要及时对患者实施心理干预，对患者详细说明这些症状只是暂时的，缓解还需要一定时间，要求患者积极配合治疗，这样其症状才能慢慢缓解。总之，要尽可能让患者解除担忧和紧张恐惧的心理，增加其战胜疾病的信心[5]。

1.2.2 防止呼吸道感染的发生 患者肌无力危象发生的一个主要诱导因素就是呼吸道感染，而咳嗽无力、过多的呼吸道分泌物都容易引起呼吸道感染。因此，为了预防患者肌无力危象的发生，其中关键一环就在于防止呼吸道感染的发生。可以从以下几方面做起：首先，吸烟会诱导呼吸道分泌物的增多，保证患者在术前2周以上开始戒烟；其次，在行手术前要使患者学会深呼吸，练习有效咳嗽，具体为深呼吸后再用力做最大咳嗽，然后全身放松再深呼吸，随后缓慢将气呼出来。这些步骤患者每天要练习3次；第三，在手术后初期，由于患者可能神智不清，因此需要用呼吸机辅助患者完成呼吸，直到患者清醒过来时，其自主呼吸频率达到16次/min以上时并仔细观察8～10h，确定其血气正常，血氧饱和度在95%以上才能拔管。值得注意的时，对患者进行拔管后，仍需仔细观察其心率、呼吸、血氧饱和度等基本情况，如果有任何一项不正常，都要随时准备重新给患者加呼吸机。另外，在手术后要引导患者行有效咳嗽来排痰，保证呼吸道的顺畅，以免痰液堵塞。

1.2.3 改善患者术前营养状况 在行手术前，要注意患者自身的营养状况是否均匀合理。对患者营养状况要积极改善，引导患者进食一些高热量、高蛋白、高维生素、含有丰富的钙或者钾等营养元素的软食等。如果患者吞咽没有力气，可以将其服药时间调整在进餐前半个小时。另外，对于那些不能进食的患者，则需要对其静脉进行营养支持。

1.2.4 患者用药要合理 行手术前，要根据患者病情的具体情况合理调整其用药剂量，控制并稳定其肌无力症状，在行手术前要保证患者病情稳定；在手术前半个小时需要对患者的静脉注射10mg地塞米松；一般手术后的患者对抗胆碱酯酶类的药物表现为更加敏感，因此，要根据患者术后病情来酌减抗胆碱酯酶类和激素类的剂量。另外，像吗啡、氯丙嗪、巴比妥等一类的中枢抑制药物以及奎宁、氨基糖苷类抗生素等阻滞神经肌肉的药剂，还有肌松类相关药物在术后都要严禁患者使用[6]。因为这些药物都有可能造成肌无力危象，从而使病情加重。

1.2.5 及时救治肌无力危象 在手术后的的24～48h以内是肌无力危象发生频率较高的时间段，因此术后要对患者血氧饱和度、血气分析、呼吸方式和强度以及排痰等方面的指标和现象进行动态监测和密切观察。如果患者出现呼吸困难、烦躁不安、全身大汗、面色发红、全身肌肉无力、气管分泌物增多等现象，要及时采取抢救措施。在抢救过程中可能需要切开气管，给患者使用呼吸机进行辅助呼吸，在抢救过程的同时更要注意防止感染患者的肺部，一定要进一步强化呼吸道的管理环节，定期为患者翻身、吸痰、拍背、保持气道的湿化程度；另一方面，要保证病房的室内卫生，通风透气，加强消毒，必要时需要果断地使用抗生素。

2 结果

对患者实施胸腺扩大范围切除手术后，术后无一例死亡，死亡率为0%。其中有3例发生肌无力危象，实施机械通气后抢救成功，抢救成功率为100%；患者在术后1个月重症肌无力症状均有缓解，最终痊愈出院。

3 讨论

胸腺瘤是一种常见的纵隔占位性病变，而重症肌无力是由于患者神经肌肉的接头之间所存在的传导功能性障碍所引起的一种自身免疫性的疾病，两种疾病是可以合并存在的[7]。当前治疗胸腺瘤合并重症肌无力主要以手术治疗为主。然而，术前围手术期处理使症状缓解及术后重症肌无力危象的预防及治疗是关乎患者治愈与否的一项十分重要的环节[8]。

本研究回顾了30例胸腺瘤合并重症肌无力患者的围手术期处理的经验，并对其结果进行了统计，最终发现，对患者实施胸腺扩大范围切除手术后，术后无1例死亡，死亡率为0%。其中有3例发生肌无力危象，实施机械通气后抢救成功，抢救成功率为100%；患者在术后1个月重症肌无力症状均有缓解，最终痊愈出院。

综合以上经验，笔者认为对于该疾病患者的围手术期处理的关键在于术前消除患者恐惧心理、增强其战胜疾病的信心、积极预防呼吸道感染的发生、改善患者术前营养状况及症状、督促患者合理用药、仔细观察监测患者术后各项指标、及时救治肌无力危象等方面出发，尽可能地使患者术后症状得到较好的缓解并痊愈，提高该疾病的治愈率。

[1] 王线妮，陈德凤，徐萍，等．胸腺瘤合并重症肌无力32例的围手术期护理[J]．第四军医大学学报，2006，27(17)：1550．

[2] 王常田，李德闽，胡小南，等．胸腺瘤合并重症肌无力手术治疗和围手术期处理[J]．中国医师进修杂志，2010，33(26)：36-38．

[3] 阿迪力·萨来，庞作良，张国庆，等．胸腺瘤合并重症肌无力手术治疗及围手术期处理[J]．新疆医科大学学报，2010，33(2)：188-190．

[4] 王文雅,王晓娟,杜轩．全胸腺切除术治疗胸腺瘤合并重症肌无力19例围术期护理[J]．齐鲁护理杂志,2013,9(8)：102-105．

[5] 刘长红．1例胸腺瘤伴重症肌无力围术期的护理体会[J]．实用临床医药杂志,2013,9(16)：1023-1025．

[6] 林丽英．胸腺瘤并重症肌无力围术期的护理[J]．中国医药指南,2012, 9(5)：59-60．

[7] 吴文基,谭基明,梁建辉,等．胸腺切除术治疗重症肌无力18例[J]．广东医学，2011，9（10）：755-756．

[8] 刘长红，张一明．38例胸腺瘤伴重症肌无力患者围术期的护理[J]．实用临床医药杂志，2013，7（22）：55-56．

Objective To explore for thymoma with myasthenia gravis patients, observe the choice effective method after completion for the clinical effect of perioperative period. Methods select 30 cases of thymoma with myasthenia gravis February 2012 to February 2014 were treated. thymoma with myasthenia gravis patients, 30 cases of the clinical data were retrospectively analyzed. Results 30 cases patients without postoperative 1 case died. Including 3 cases of myasthenia crisis happens, the implementation of mechanical ventilation after successful rescue, rescue success rate is 100%; All 1 month after surgery in patients with myasthenia gravis symptoms are all in relief and eventually recovered discharge, the cure rate was 100%, the effect is satisfactory. Conclusion Select effective method for thymoma with myasthenia gravis patients perioperative period, clinical can obtain significant effect, can significantly improve the clinical success rate of rescue.

Thymic tumor;Myasthenia gravis;Myasthenia crisis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.058

广东 529200 广东省台山市人民医院 （谢振城 陈滚新 谭贺君）