辅助性腹膜透析的临床应用

杨　蕾　冯　胜　综述　石永兵　审校

随着人口老龄化和血液透析(HD)、腹膜透析(PD)技术的不断发展，全世界有越来越多的尿毒症患者进入肾脏替代治疗[1-6]。据美国肾脏病数据登记系统资料显示，开始透析患者的平均年龄为65岁，其中增长速度最快的是>75岁的患者[7,8]。据统计，截止到2008年全球终末期肾病(ESRD)患者总数有231万，并以每年7%的比例增加。国内目前有超过150万尿毒症患者，每年新增10万～15万例。肾脏疾病在发病人口学上也发生了明显变化，老年患者数量快速增加。北京2004年慢性肾衰竭行透析治疗6 701例患者中，超过60岁的患者占47.3%[9]。

由于HD设备限制、费用高，且需要每周2～3次往返透析中心进行治疗，很多患者因而选择PD。我国的PD患者的年增加率为20%，远远超过世界平均水平7%[10]。但是因腹膜生理性老化带来的问题、本身存在的并发症及疾病带来的共性问题(如焦虑、抑郁等)，使患者不能够自行进行PD方面的相关操作，众多研究表明，自理困难是导致PD在尿毒症患者中不能充分使用的一个重要因素[11-15]。最终这些无自理能力和自理能力较差的患者有一部分转为HD治疗，而另一部分患者不能自己独立完成PD的相关操作，必须通过护理院的卫生保健人员、私人护士、家庭成员或其他人员的帮助下才能进行PD换液及其他相关的护理。这种透析方式最早于1977年在法国被提出，被称为辅助性腹膜透析(aPD)，其中也包含了自动化腹膜透析(Automated assisted peritoneal dialysis，简称AAPD)[16]。在美国、欧洲各国、墨西哥等国家已开始逐步推广AAPD，但是在我国未能广泛推广，其原因包括两方面：(1)我国ESRD的患者行PD的比例仍然比较低，而AAPD治疗理念尚未被广泛接受，导致其应用范围仅限于部分较大的PD中心；(2)我国的医保政策限制了AAPD的使用。欧洲众多研究表明，aPD为尿毒症患者提供了一个很好的选择[14，16-18]，但是在我国仅有北京大学附属第一医院进行了单中心研究，相关资料较少。本文就目前aPD的原因、生存预后及成本效益作一简述。

选择aPD的原因

尿毒症患者由于本身疾病引起的恶心、乏力、纳差，使得他们大多存在贫血、营养不良，一般情况较差，同时还伴高血压、糖尿病、感染等多种并发症，他们的体力、视力、记忆力及四肢灵活度等身体机能均明显降低，且随着年龄增长带来的生理老化，这些能力将进一步下降，甚至需要长期卧床，无法自理。其次，尿毒症是一种长期慢性消耗性疾病，病情重、经济负担重、预后差，它不仅给患者带来很大的生理伤害，同时也在心理上带来了严重创伤，患者容易出现焦虑、抑郁、自暴自弃，甚至出现轻生念头、自伤自残。或是本身有老年痴呆、文盲等原因，造成这些患者在认知上有障碍，无法完成PD的学习和操作。据Oliver等[14]的分析统计，身体障碍的因素中主要有体力不支(53%)、手指灵活度减退(43%)、视力下降(33%)、长期卧床(25%)， 这表明自理困难是导致PD在尿毒症患者中不能充分使用的一个重要因素，在认知障碍的因素中，主要是文盲(15%)，而这些尿毒症患者大多合并上述至少一项因素。近几年，一些肾脏病学家再次提出了关于如何选择透析方式的问题，他们认为这些ESRD的患者有医学方面或是社会因素等导致的PD禁忌证[13，15]。其中最常见的就是无法自理，而很多禁忌证也无法转变，如过去曾做过复杂的腹部外科手术，疝气、憩室病、身体残疾(轻度偏瘫、视觉损伤、耳聋、手指不灵活、体力不支)或肥胖。社会因素主要为心理学方面，例如认知障碍、抑郁、不顺从、与社会隔离、长期依赖帮助。总之，尿毒症患者尤其是那些老年ESRD患者，一方面存在自身疾病或是老龄化带来的身体残疾，造成自理困难；另一方面，由于他们特殊的社会心理学表现及其他因素，使得他们需要依靠外界辅助进行透析治疗。

aPD与腹膜炎

在腹膜炎的发生率方面，早期的研究证实了aPD的腹膜炎感染率更高[14，17，18]。Oliver等[14]的研究表明PD组的腹膜炎感染率为1/24.9患者月，而aPD组的为1/28.2患者月。Verger等[19]认为通过护理人员辅助的腹膜透析腹膜炎发生率与自主PD的患者腹膜炎发生率基本一致(36vs33个患者月)。近期一项来自法国的研究认为目前并无足够证据证明辅助的类型与感染腹膜炎的风险相关[20]。

目前，aPD患者中腹膜炎感染病原菌的报道仍较少。Xu等[21]报道aPD患者发生腹膜炎中，革兰阳性球菌感染占39.5%，革兰阴性杆菌占25.6%，培养阴性为29.1%，其他占5.8%。该研究进一步分析显示，革兰阳性细菌性腹膜炎虽然在护理人员辅助的患者中发生率较高，但是并没有意义(P=0.274家庭成员辅助组，P=0.68自主透析组)。

aPD的生存预后

aPD患者的存活率目前国外许多研究已证实[22,23]，HD和PD的存活率无明显差异，但是其中aPD的存活率比自主腹膜透析(self-care PD ，以下简称PD)低。塞尔维亚的研究表明自主透析组的患者1年存活率高于aPD组(89%vs78%)[24]。法国[17]的研究显示，aPD患者的1年存活率约83%，与上述结果大致符合。但是来自丹麦[16]和巴西[25]的研究，aPD患者1年存活率分别为58%和60%，2年存活率分别为48%和23.3%，结果明显低于上述报道。

表1　辅助性腹膜透析预后分析

Lobbedez等[26]还进一步对家庭辅助及护理人员辅助的患者进行随访分析发现，aPD患者死亡的风险是明显增高的，而其中家庭成员辅助的要更高(表1)。在我国，也得到了类似的结果[21]。Xu等[21]对北京大学附属第一医院313例定期随访的PD患者进行分组分析，分为aPD组和PD组，其中aPD组中由家庭成员辅助的患者有86例，其他护理人员辅助的有36例，通过分析发现aPD存活率明显低于自主透析组(43.8±2.3月vs69.8±2.1月,P<0.000 1)，且aPD组的死亡率明显高于PD组(69.7%vs26.2%,P<0.000 1)。之所以会有这样的结果，一方面由于在基线期aPD组年龄、肌酐及尿素氮水平较高，且同时合并更多的并发症，如低蛋白血症、贫血、高血压、糖尿病、感染等；另一方面，现在国外许多透析中心已将aPD作为急诊透析的另一种选择[18]，对象大多为无透析计划或晚期才就诊的尿毒症患者，与早期开始透析的患者相比，晚期透析的患者在基线期的年龄显著更大，合并低蛋白血症的女性患者更多，血清尿素氮水平更高，所以计划透析组的生存率明显高于非计划透析组的。

自主透析患者与aPD患者的技术存活率有无差异目前尚无定论。国外部分研究者认为aPD的技术存活率较低，aPD组的技术存活率在第1、3和5年分别为69%、47%和23%[17]。Oliver等[14]报道aPD患者的1年技术存活率约为81%。既往研究发现[27,28]，技术失败主要与患者的年龄增长及并发症有关，因此最终使得很多PD患者不得不改为HD，而通过利用aPD，使得他们转HD的风险相对减少[26]。早期PD失败中40%为技术失败，原因主要是导管功能不良、身体残疾、认知障碍和社会孤立，透析晚期的技术失败则与患者年龄有关，此外，患者的并发症也与技术失败相关[29-31]。然而，我国的研究显示aPD的技术存活率与PD相比无明显差异，且家庭成员辅助及其他护理人员辅助的PD患者技术存活率也无明显差异。另有一项来自香港的研究也支持这一观点，他们发现自主CAPD和辅助的CAPD在5年生存率(56.4%vs36.6%，P>0.05)、5年技术存活率(48.3%vs26.0%，P>0.05)的比较，差异没有统计学意义[32]。

成本效益

在各研究中，aPD花费要比PD高，这与他们的高腹膜炎感染率及并发症所致的高住院率有关，尽管如此，PD仍要比HD便宜[33,34]，全世界各国PD的花费均不一样，这与他们对PD的开展与重视程度不同有关[35]。他们通过减少HD，提高PD的报销比例来进一步鼓励开展PD。在所有费用中，透析治疗费用和并发症用药费是其中所占比例最高的部分，就透析治疗本身而言，国内外目前均使用的都是美国百特公司生产的透析液，近年来，国外不断推出艾考糊精、无糖透析液等新型透析液，而我国也开始逐步推出国产透析液，价钱较百特的稍便宜。国外早已开展AAPD，但是由于机器本身价钱昂贵，无法在我国开展，因此相比于国外，我国的PD花费更少一些。其次PD不用每周2～3次来回透析中心，可以节省交通费，但是在国外许多独居或无法自理的透析患者，大多选择了在私人疗养院居住或是请私人护士来家中进行aPD，因此除了需要支付透析本身的花费之外，还要支付额外的生活费或是护理酬劳。而在我国，许多参与aPD的患者是通过家庭成员辅助的，因此可节省部分护理酬劳。总之相较于HD，PD花费更少。

小结:在所有慢性肾脏病的患者中，老年患者是数量最多，增长最快的人群，疾病进展至终末期，除了进行肾移植，大都需要通过透析来维持生命。与HD相比，PD可居家操作，故许多老年患者更愿意选择PD。然而，由于部分年老体弱的患者自身的身体状况限制、存在认知或长期心理方面的障碍以及社会条件等各种因素的影响，无法独立完成PD的相关操作，因此可以通过aPD继续治疗。对于这些尿毒症患者，特别是其中高龄、无法自理的患者，aPD可作为一个很好的选择。但是目前国内的研究仍然很少，有待于我们继续探索。

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