胸腔镜二孔法治疗自发性气胸的临床应用

吴 凯，于在诚

（安徽医科大学第一附属医院普胸外科，安徽 合肥 230022）

胸腔镜二孔法治疗自发性气胸的临床应用

吴 凯，于在诚

（安徽医科大学第一附属医院普胸外科，安徽 合肥 230022）

目的 探讨电视胸腔镜二孔法手术治疗自发性气胸的可行性。方法 2011年11月—2013年 8月，胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸26例，男23例，女3例；年龄16～62岁，平均46.3岁。腋后线第9肋间为观察孔，腋前线第4肋间做3 cm切口为操作孔。应用 Echelon切除肺大疱，并行胸膜固定术。结果 26例病人均顺利完成手术，无中转开胸。手术时间30～90 min，平均57 min；术中出血量20～60 mL，平均36 mL；胸引管放置时间3～5 d，平均3.8 d；术后住院时间5～10 d，平均7.6 d。术后肺部感染1例，包裹性胸腔积液2例，保守治愈。全组病人随访 2～21个月，平均 15.2个月，均无气胸复发。结论

电视胸腔镜二孔法手术治疗自发性气胸是安全可行的，且痛苦小，切口更美观，值得临床推广。

胸腔镜；二孔；自发性气胸；肺大疱

随着电视胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）微创外科技术的普及和提高，临床对确诊的自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）病例，应用胸腔镜手术治疗的病例报道越来越多［1-2］。国内外大多采用三孔操作，二孔法报道较少。2011年11月—2013年8月，我科采用胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸26例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例患者中，男23例，女3例；年龄16～62岁，平均46.3岁。主要症状为突发胸痛、胸闷、活动后气短。剧烈咳嗽或运动时发病者 15例，无明显诱因者 11例。气胸发生部位：左侧 19例，右侧 7例。24例为初次发作，2例为再次发作，均为同侧二次发作，初次发病时行胸穿治愈。5例术前未行特殊处理，21例采用中心静脉导管行排气引流。影像学明确有肺大疱表现 22例，合并胸腔积液 2例，8例肺压缩30%以下，余18例肺压缩30%～85%，排除弥漫性肺大疱及胸腔严重黏连。评估患者心肺功能，均可耐受全身麻醉和单肺通气。

1.2 手术方法 采用双腔气管插管，静脉吸入复合麻醉，术中单肺通气。取健侧卧位，腋后线第9肋间做一长约1.5 cm切口，置入12 mm Trocar，作为观察孔，操作孔位于腋前线第4肋间，切口长度约3 cm，置入切口保护套。首先探查胸腔是否有黏连存在，根据黏连的类型，酌情采用钝性、电凝钩及超声刀处理。操作孔置入2把双关节卵圆钳交替协助显露肺大疱，4例患者术中初步探查未见明显肺大疱，遂胸腔注水缓慢膨肺检查漏气处，确定手术靶区。如肺大疱为基底部较宽的孤立型或融合型，应用强生腔镜直线切割缝合器 Echelon（60 mm蓝钉或金钉）钉合切除，而对较小的基底细窄的大疱，基底部予 Hem-o-Lok夹闭。注水试验无漏气后，经操作孔倒入3%过氧化氢溶液100 mL，5 min后生理盐水冲洗胸腔。检查胸内及切口无出血，观察孔置入胸引管。术后予以抗炎、祛痰及对症治疗，同时鼓励患者主动咳嗽。24 h胸引量 ＜100 mL，咳嗽时无漏气，复查胸片肺复张良好，即可拔除胸引管。

2 结果

全组病人均顺利完成手术，无中转开胸。手术时间 30 ～90 min，平均57 min；术中出血量20～60 mL，平均36 mL；胸引管放置时间3～5 d，平均3.8 d；术后住院时间5～10 d，平均7.6 d。术后并发症：肺部感染1例，积极抗炎治愈；包裹性胸腔积液2例，B超定位下行胸穿治疗后痊愈。全组病人随访2～21个月，平均15.2个月，均无气胸复发。

3 讨论

自发性气胸是胸外科常见疾病，临床上分为原发性和继发性两种。原发性自发性气胸最常见原因是肺尖部肺大疱破裂，多发生于瘦高体型的青少年男性，继发性自发性气胸最常见的原因是阻塞性肺疾病，如慢性支气管炎，肺气肿等所致的肺大疱破裂，多发生于老年男性［3］。若仅行保守治疗，首次发作的复发率约20%，二次发作的再发率约50%，三次发作后的复发率在80%以上［4］。外科手术是治愈自发性气胸最有效的方法，其手术指征为：反复发作的气胸；初次发作经有效引流仍持续漏气达一周以上；影像学上有明确肺大疱；有张力性气胸或血胸；空中作业或潜水作业等存在职业风险者。电视胸腔镜手术治疗肺大疱具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠，住院时间短等特点被认为是自发性气胸的最佳治疗方法，对初次发作的患者目前持积极手术态度［5］。在积累胸腔镜下三孔法手术治疗自发性气胸操作经验的基础上，我科自 2011年 11月起，采用胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸 26例，实践中体会此术式减少一个操作孔，创伤更小，且更能符合患者对美观的要求。

胸腔镜下二孔法手术要点：（1）切口的选择：观察孔一般位于腋后线第9肋间，如病人矮胖体型则偏上 1～2个肋间，我们通过叩诊确定膈肌的位置，避免 Trocar放置时损伤膈肌可能。操作孔位于腋前线第 4肋间，切口长度约 3 cm，并置入切口保护套，可减少器械进出时对肋间的损伤。（2）胸膜腔黏连的分离：膜样黏连可用钝性或电凝钩分离，条索样黏连多有滋养血管，采用超声刀近远端慢烧后切断，止血效果可靠［6］。游离黏连时，适当保持张力以显露组织间隙，避免电凝钩及超声刀损伤肺脏层胸膜，导致术后肺剥离面出血及漏气。对于分离胸顶部及靠近上下腔静脉表面的黏连应尤为注意，良好的视野及镜下的精细操作是关键。（3）病灶的定位：肺大疱大多位于肺尖部，通过术前高分辨 CT及术中镜下探查，定位多不困难［7］。但如病变较小且位于叶裂间及膈面，或气胸系肺表面局部小的炎性斑块破裂所致，均增加了手术定位的难度。我们于操作孔置入2把双关节卵圆钳交替协助显露，同时配合胸腔注水缓慢膨肺的方法确定手术靶区，避免遗漏造成日后气胸复发。（4）病灶的切除：通过单一操作孔操作时，可先用卵圆钳提起肺大疱，然后置入内镜直线缝切器完成切割缝合。对于巨大型肺大疱，钉合前确保在其基底部正常肺组织，如视野显露困难，必要时可用电凝钩切开肺大疱排出腔内气体，即可获得良好的暴露。体积较小、基底细窄的大疱应用 Hem-o-Lok处理，方便可靠且较为经济。

胸膜固定是减少术后漏气及气胸复发的必要措施，最新英国胸科协会（British Thoracic Society，BTS）临床指南也推荐自发性气胸手术方式为胸腔镜肺大疱切除加胸膜固定术［8］。胸膜固定分为机械性及化学性两种术式。机械性固定主要是用纱布摩擦壁层胸膜，尤其是胸顶部胸膜。化学性固定传统方法是采用滑石粉混悬液喷洒胸腔，但术后易产生严重疼痛或高热，且远期潜在致癌性，也有学者报道年轻患者采用滑石粉行胸膜固定后紧密胸膜黏连会阻碍再次胸腔手术［9］。本组病人采用 3%过氧化氢溶液行胸膜固定，术中见肺脏表面及壁层胸膜产生一层白痂，对胸膜有很好的内固定作用，此外因其具有消毒杀菌的特点，对降低胸腔及切口感染都有积极的作用［10］。本组病人术后未见明显不良反应，无1例漏气，随访2～21个月，均无气胸复发。我们体会采用3%过氧化氢溶液行胸膜固定，较机械固定省时且方法简单，同时减少传统滑石粉胸膜固定的不利因素。

通过临床实践，我们认为胸腔镜二孔法治疗自发性气胸是安全可行的，且创伤小，切口更美观，为胸外科医师提供一种更加微创的手术选择，值得临床推广。

［1］ 刘胜中，曾富春，薛 洋，等.同期双侧微创手术治疗中青年单侧自发性气胸628例分析［J］.实用医院临床杂志，2013，10 （1）：134-136.

［2］ 高红霞，许玉贵，齐 昕，等.胸腔镜切除肺大疱 120例分析［J］.中国基层医药，2013，20（5）：660-661.

［3］ 封锦芳，左建新.电视胸腔镜治疗老年自发性气胸31例［J］.临床肺科杂志，2012，17（7）：1349.

［4］ 李受南.胸腔镜治疗自发性气胸160例临床分析［J］.中国现代医生，2010，48（10）：33，36.

［5］ Mac Duff A，Arnold A，Harvey J，et al.Management of spontaneous pneumothorax：British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010［J］.Thorax，2010，65（2）：18-31.

［6］ 潘华光，胡 旭，张仁泉，等.胸腹腔镜联合食管癌切除术160例［J］.中国医师进修杂志，2013，36（8）：56-59.

［7］ 李 刚，肖 凌，谭光忠.电视胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸［J］.中国微创外科杂志，2010，10（12）：1093-1095.

［8］ 张金伟，张 逊，卢喜科，等.胸腔镜肺大疱切除术中不同胸膜固定术的对比研究［J］.天津医药，2013，41（4）：374-375.

［9］ Karageorgi S，Gates MA，Hankinson SE，et al.Perineal use of talcum powder and endometrial cancer risk［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2010，19（5）：1269-1275.

［10］诸纪芬，刘江红.过氧化氢溶液在肺大疱切除与胸膜内固定术中的应用［J］.实用临床医学，2010，11（12）：65-66.

Application experience of thoracoscopy with two trocars for spontaneous pneumothorax

WU Kai，YU Zai-cheng
（Department of General Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Objective To investigate the feasibility of video-assisted thoracoscopy for spontaneous pneumothorax by using two trocars.Methods During November 2011 to August 2013，we treated totally 26 cases of spontaneous pneumothorax with video-assisted thoracoscopy by two trocars.The patients included 23 males and 3 females with a mean age of 46.3 years（range，16～62 years）.Observation trocar was placed in the 9thintercostal space at the posterior axillary line，utility incision（3 cm）was made at the anterior axillary line in the 4thintercostal space.Pulmonary bullae were resected by Echelon，and then pleurodesis was performed.Results The procedure was completed successfully in 26 patients without conversion to open surgery.The average operation time was 57min（range，30～90 min），average blood loss was 36mL（range，20～60 mL），average chest drainage time was 3.8 days（range，3～5 days），and average postoperative hospital stay was 7.6 days（range，5～10 days）.The postoperative complications included 1 case of lung infection and 2 cases of encapsulated pleural effusion，which were healed by symptomatic treatment.All cases were followed up from 2 months to 21 months （mean，15.2 months），during which no pneumothorax was found relapsed.Conclusions Video-assisted thoracoscopy by using two trocars is safe and feasible for spontaneous pneumothorax with less pain and more cosmetic outcomes，which has a good value in the clinical application.

thoracoscopy；two trocars；spontaneous pneumothorax；pulmonary bullae

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.025

2013-09-25，

2013-12-21）

于在诚，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：胸外科疾病微创治疗，E-mail：yuzaicheng＠tom.com