碘化油联合明胶海绵经导管动脉栓塞急诊治疗肝癌破裂出血

赵本胜，熊 壮，汪名权，张国兵，朱 赤，张德志，宋 文

（安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽 合肥 230022）

碘化油联合明胶海绵经导管动脉栓塞急诊治疗肝癌破裂出血

赵本胜，熊 壮，汪名权，张国兵，朱 赤，张德志，宋 文

（安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽 合肥 230022）

目的 探讨利用碘化油联合明胶海绵经导管动脉栓塞术治疗肝癌破裂出血的效果。方法 对14例肝癌破裂出血患者急诊行经导管选择性肝动脉栓塞术，栓塞材料为碘化油和明胶海绵，术后随访1年。结果 术后所有患者活动性出血停止，止血有效率达100%，1例患者术后第10天死于肝肾功能衰竭，住院病死率为7.1%，术后1、3、6、12个月生存率分别为92.86%、78.57%、71.43%、42.86%。结论 利用碘化油联合明胶海绵经导管动脉栓塞术治疗肝癌破裂出血安全、有效，可作为肝癌破裂出血患者首选治疗方法。

肝癌；破裂；出血；动脉栓塞，治疗性

TAE using lipiodol and gelfoam is a safe and effective way，which is preferred to treat hemorrhage caused by hepatic carcinoma rupture.Key words：hepatic carcinoma；rupture；hemorrhage；arterial embolization；therapeutic

肝癌破裂出血是原发性肝细胞癌的严重并发症，发生率为 5%～26%，亚洲国家远高于西方国家。以往治疗主要以内科止血和外科手术为主，住院期间患者死亡率高。随着介入技术的发展，经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）已成为肝癌破裂出血首选治疗方法。本文通过回顾性分析我院肝癌破裂出血急诊行选择性肝动脉栓塞术14例患者的临床资料，探讨其栓塞治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2011年 1月—2013年1月行选择性肝动脉栓塞急诊治疗肝癌破裂出血14例患者的临床资料，患者年龄19～74岁，平均年龄53岁，其中男性13例，女性 1例，临床表现主要为突发的右上腹剧痛，腹胀，不同程而出现休克前期症状，所有患者急诊行腹部 CT平扫或超声示肝内占位性病变伴腹腔积血，12例患者合并肝硬化，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，所有病例均经临床综合诊断为肝癌破裂出血。

1.2 治疗方法 所有病例确诊后立即给予扩容、止血、输血等对症支持治疗，急诊行经导管动脉栓塞术，术中监测患者心电图、血压、血氧饱和度等情况。使用 GE Advantx或 GE Innova数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）机和非离子型造影剂（碘海醇或碘必醇），常规准备，在局麻下穿刺右侧股动脉，采用改良Seldinger技术，置入 5F血管鞘，在TERUMO 0.035超滑导丝引导下将5F TERUMO RH导管插入腹腔干和（或）肠系膜上动脉行DSA造影，了解肝动脉走行，寻找肿瘤供血动脉，选用ASAHI 0.018 streaming微导丝及 ASAHI 2.6Fr stride微导管，超选择性插管至肿瘤供血动脉进一步造影，仔细观察肿瘤血供及出血情况，根据肿瘤的形态、大小、发生部位等情况进行栓塞治疗。栓塞剂主要采用法国 Guerbet碘化油和国产祥恩吸收性明胶海绵，先在透视下缓慢注入碘化油适量，直至碘化油沉积致肿瘤末梢血管血流停止，用量取决于肿瘤大小及数目，但原则上不超过 10 mL，然后在透视下缓慢注入明胶海绵适量，明胶海绵可制成 1 mm×1 mm×1 mm颗粒或经高温高压消毒后与对比剂混合制成糊状进行栓塞，1例患者因破裂口较大，部分栓塞剂漏入肝外腹腔，用直径3 mm COOK微弹簧圈2枚加强栓塞，直至供瘤血管血流停止，撤出微导管，再用5F TERUMO RH导管行肝动脉造影观察栓塞效果。栓塞满意后拔管、拔鞘、加压包扎穿刺点。术后：右下肢制动8 h，卧床24 h，给予辅助止血药1～3 d，预防性抗感染3～5 d，护肝、补液及对症处理。

2 结果

14例患者中，病变位于肝右叶者11例，肝左叶者3例，10例患者肿块位于肝脏边缘，局限性外突于肝包膜表面。肝动脉造影示肿块血供丰富，表现为供血动脉增粗、紊乱，肿瘤染色明显，6例患者可见对比剂外溢征象（图 1，2），其中1例破裂口较大（图2），8例患者未见明显对比剂外溢现象，但肿瘤边缘不整（图 3），所有病例均成功行选择性肝动脉栓塞，技术成功率达100%，栓塞后肿瘤供血动脉闭塞，肿瘤染色及对比剂外溢征象消失（图4）。14例患者术后活动性出血停止，贫血及失血性休克得到迅速纠正，止血有效率达100%，12例患者术后出现不同程度的栓塞综合征，主要表现为恶心、呕吐、上腹部胀痛、发热等症状，给予对症处理后3～7 d症状消失，1例患者术后第 10天死于肝肾功能衰竭，13例患者病情稳定后于术后1～2周后出院，住院病死率为7.1%（1／14）。首次 TAE术后1月，10例患者后续行经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）1～4次，间隔时间2～6个月，4例患者未行 TACE治疗。随访1年，TAE术后患者1、3、6、12个月生存率分别为92.86%（13／14）、78.57%（11／14）、71.43%（10／14），42.86%（6／14），2年生存率仍在随访中。

3 讨论

图1 肝右叶多发肿瘤染色，肝动脉紊乱，肿瘤血供丰富，可见造影剂明显外溢征象

图2 肿块位于肝右叶包膜下，肿瘤血供丰富，出血血管破裂口较大，部分对比剂漏入肝外腹腔

图3 肿块位于肝右叶下段，肿瘤血供丰富，染色明显，未见明显对比剂外溢征象，肿瘤边缘显示不整

图4 与图3为同一患者，利用碘化油及明胶海绵行经导管选择性肝动脉栓塞后，再次造影示肿瘤染色消失，供瘤及出血血管闭塞

肝癌破裂出血典型临床表现为突发且迅速进展的右上腹剧烈疼痛，可伴有不同程度的腹膜刺激征和（或）休克表现，症状严重程度常与出血量的多少，是否有腹腔积血以及流入腹腔的液体中是否含有胆汁有关。肝癌破裂出血的诊断主要依赖于 CT、超声、DSA等影像学表现加上诊断性腹腔穿刺、实验室检查及临床症状的综合分析。CT是诊断肝癌破裂出血首选的检查方法，灵敏度可达 100%［1］，急诊 CT平扫即可发现肿块的大小、数目、部位及血肿范围，DSA不仅可显示出肿瘤的大小、数目、部位，而且可显示肿瘤供血血管及破裂血管情况。

肝癌破裂出血的机制目前尚属推测，有研究指出，APTT升高、HBsAg阳性、肿瘤突出于肝表面为与破裂出血相关的3个高危因素［2］。大多数学者［3-5］认为肝癌破裂出血可能与下列因素有关：（1）肿瘤位于肝脏表面，由于缺乏肝组织的覆盖，在腹腔内压力突然升高时即可发生破裂出血。（2）肿瘤生长迅速，肿瘤内部因自身血供不足而出现缺血坏死，当肿瘤内压力过高而导致肿瘤破裂出血。（3）肿瘤血管丰富，肿瘤血管组织学上缺乏肌层，血管无收缩性以及通透性增加导致其易于破裂出血。另外肿瘤直接侵蚀血管、肝功能异常、凝血机制障碍、肝硬化、门静脉高压等均易导致肝癌破裂出血，肿瘤直径大于 7 cm是肝癌破裂出血的危险因素，但出血程度与肿瘤大小无相关性［6］。

肝癌破裂出血是一种危及患者生命的急腹症，需要紧急救治，不及时采取有效的治疗措施病死率极高，以往主要以内科保守治疗及外科手术为主，患者住院期间病死率可达 25%～75%［7］。内科保守治疗主要以止血、纠正凝血障碍、补充血容量、抗休克等为主，但由于肿瘤血供丰富，短期内出血量大，内科止血难以奏效。传统外科手术以手术切除肿瘤为主，另有肝动脉结扎、破裂口修补、纱布填塞等，但是由于肝癌代偿能力很强，肝癌早期无症状，不少患者合并肝硬化，因此一旦发生破裂出血，大多数患者失去外科手术切除机会［8］，此外麻醉及手术本身均可进一步加重肝脏损害，术后患者常因肝肾功能衰竭而死亡。由于原发性肝细胞癌血液供应绝大部分来自肝动脉，而正常肝组织血液供应主要来自门静脉，因此选择性肝动脉栓塞术通过栓塞剂即可阻断肿瘤供血［9］，起到止血以及抑制肿瘤生长的双重目的，同时不会导致正常肝组织明显缺血。肝癌破裂出血时不主张使用化疗药物，主要考虑急性期以止血为目的，在急性失血期内尽量消除化疗药物对患者的损伤及不良反应，TAE由于微创、安全、快速有效，近20年来已得到广泛应用，目前已成为肝癌破裂出血首选治疗方法。申淑群等［10］报道 TAE治疗肝癌破裂出血有效止血率98.1%，住院病死率3.7%。本组对 14例患者在内科保守治疗同时急诊行TAE治疗，有效止血率达100%，住院病死率为7.1%，与文献报道基本相符。

TAE治疗肝癌破裂出血关键在于及早诊断、急诊治疗，术中导管应尽量超选至肿瘤供血动脉进行栓塞，尽量避免做肝总动脉或肝固有动脉栓塞，以提高止血效果，防止因栓塞范围过大而发生急性肝功能衰竭。常用的栓塞剂为碘化油和明胶海绵，碘化油作为末梢栓塞剂可滞留在肿瘤组织血管末梢，使肿瘤缓慢缺血坏死，明胶海绵属中期栓塞剂，既有较好止血作用，又可在2～4周体内吸收再通，从而给后续经导管动脉化疗栓塞带来方便。我院使用经高压高温消毒的明胶海绵，使用时与造影剂混合制成糊状，既防止感染又可使再通期延长。考虑到肝癌需要后续治疗，一般不主张使用永久性栓塞剂，但对于破裂口造影剂外渗明显、出血量较大或化疗栓塞后肿瘤破裂出血者，可加用弹簧圈等栓塞材料。本组14例病例均选用碘化油和明胶海绵作为栓塞剂，其中1例患者因破裂口较大而加用微弹簧圈栓塞，所有病例均成功止血。

肝癌破裂出血总体预后主要取决于患者基础病的情况，肝硬化明显，肝功能差，肿瘤弥漫、门静脉瘤栓形成者预后不良，肝癌破裂出血可加重肝功能损伤，即使成功行 TAE术，预后也较差［11］。本组病例中 1例患者因肿瘤巨大伴门静脉癌栓，肝功能 Child-Pugh C级，急诊行 TAE术后活动性出血虽然停止，但术后第 10天患者因肝肾功能衰竭死亡。Kirikoshi等［12］研究表明 TAE治疗肝癌破裂出血术后生存率明显高于外科手术及内科保守治疗，其1、3、12、24个月的生存率分别为87.5%、56.3%、23.4%和15.6%，本组病例1、3、6、12个月的生存率分别为92.86%、78.57%、71.43%、42.86%，高于上述文献报道，可能与本组病例数偏少有关，但与田锦林等［13］报道的基本相符。

综上所述，肝癌破裂出血是原发性肝细胞癌严重并发症，利用碘化油联合明胶海绵行选择性肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血不仅效果确切，操作简单，安全性高，并发症少，而且能够提高患者生存率，可作为肝癌破裂出血患者首选治疗方法。

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Transcatheter arterial embolization using lipiodol and gelfoam to treat hemorrhage caused by hepatic carcinoma rupture in emergency

ZHAO Ben-sheng，XIONG Zhuang，WANG Ming-quan，et al
（Department of Radiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Objective To study the effect of transcatheter arterial embolization（TAE）using lipiodol and gelfoam to treat hemorrhage caused by hepatic carcinoma rupture.Methods Fourteen patients with hemorrhage-caused by hepatic carcinoma rupture underwent selective transcatheter hepatic artery embolization in emergency.The embolic material was lipiodol and gelfoam.All the 14 patients were followed up for 12 months after embolization.Results Active hemorrhage ceased after selective hepatic artery embolization in all cases and hemostasis rate was 100%.One patient died of hepatorenal failure in the 10thday after TAE.The in-hospital mortality rate was 7.1%.The survival rates at 1，3，6 and 12 months were 92.86%，78.57%，71.43%and 42.86%，respectively.Conclusions

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.058

2014-01-18，

2014-02-27）

熊 壮，男，副主任医师，研究方向：腹部肿瘤介入，E-mail：zhuangxiong70＠163.com