损伤控制技术在急性硬膜下血肿伴脑疝患者中的应用

2014-03-21张宏兵苏宝艳王晓峰李加龙张坤虎袁卫英

安徽医药 2014年5期

关键词：硬膜开颅控制技术

张宏兵，苏宝艳，王晓峰，李加龙，张坤虎，袁卫英

（解放军第三医院神经外科研究所，陕西宝鸡 721004）

损伤控制技术在急性硬膜下血肿伴脑疝患者中的应用

张宏兵，苏宝艳，王晓峰，李加龙，张坤虎，袁卫英

（解放军第三医院神经外科研究所，陕西宝鸡 721004）

目的总结损伤控制技术在急性硬膜下血肿伴脑疝患者中的治疗经验。方法回顾分析2010年2月—2012年12月该科所有急性硬膜下血肿伴脑疝患者采取损伤控制技术36例，尽早给予局麻下颅骨锥孔放出硬膜下血性液体，再急诊给予开颅血肿清除、去骨瓣减压术治疗。结果 36例手术病人中，术后 3月按 GOS预后评分，预后良好 18例，中、重残各4例，植物生存2例，死亡8例，死亡率22.22%。与该科2007年1月—2010年1月急性硬膜下血肿伴脑疝手术治疗相比较，其中手术39例，死亡24例，死亡率61.54%。死亡率经统计学比较 P＜0.05，有明显差异。结论采用损伤控制技术，在急性硬膜下血肿伴脑疝患者治疗中，可早期解除脑疝，可明显改善患者的救治率。

损伤控制技术；急性硬膜下血肿；脑疝

损伤控制学（damage control）是控制损伤发展进程进行的急救措施研究的一门学科，损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）是1983年由Stone等提出［1］，主要在普外科开展，即采用简便、有效且损伤较小的应急手术来处理一些致命性的创伤。在神经外科，急性硬膜下血肿病情演变较快，危及患者生命主要属于继发损伤引起，加之急性硬膜下血肿多伴有血性液体的占位特点，尽早给予控制性锥孔手术，贯彻DCS理念，对于时效救治具有重要意义。本组收集 2010年2月—2012年 12月急性硬膜下血肿伴脑疝患者 36例，实施DCS，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组收集 2010年 2月—2012年12月我科所有急性硬膜下血肿手术患者 36例，其中男21例，女15例；年龄16～65岁，平均41.5岁。CT扫描示均为急性硬膜下血肿，血肿量 50～130 mL，平均75 mL，血肿均伴有部分血性液体，合并脑内出血4例，合并弥漫性轴索损伤5例，均有明确的手术指针。采取损伤控制锥孔手术前均有脑疝表现，双侧瞳孔散大8例，一侧瞳孔散大22例，有明显呼吸等生命体征改变而瞳孔无散大的脑疝患者6例。损伤控制术前GCS评分3～5分11例，6～7分25例。高处坠落伤9例，交通事故10例，意外摔伤或砸伤16例，打伤1例。

1.2 损伤控制技术的具体实施所有行损伤控制手术患者距离受伤的时间要求在 2 h左右，在院患者行损伤控制手术后要求 10 min内进入手术室进行快速开颅减压术，急救车上损伤控制手术患者应入院后10min内进入手术室行快速开颅减压术。急救车接诊和直接入院患者的接诊均由有经验的神经外科专科医护人员接诊，随时做好损伤控制手术的准备。在诊断明确，家属积极配合的前提下，在第一时间实施损伤控制锥孔手术。对在基层医院已行CT检查明确诊断的，在急救车上实施损伤控制锥孔手术8例，我院CT明确诊断后，在急诊抢救室给予锥孔手术的28例。具体步骤：向家属讲明病情及取得患者家属理解并签字，在 15 min内给予备皮消毒锥孔手术，锥孔位置选择在液态血肿较厚、CT值较低的部位，一般锥孔后血性液体会从锥孔处喷出，锥孔后给予开放性外引流，不必缝合，给予敷料绷带简单包扎，继续使血性液体流出。急救物品：除一般急救物品外，需准备损伤控制急救包（主要包括：电动备皮刀，简单消毒及无菌单，0.5 cm直径颅锥，无菌纱布及绷带，制式损伤术前谈话单）。损伤控制实施同时，通知相关科室准备常规颅血肿清除及去骨瓣减压术。36例患者中一侧去骨板减压24例，行双侧去骨瓣减压12例。3例患者因颅内压高行二次开颅对侧去骨瓣减压，2例患者因颅内出血，再次行血肿清除术。

2 结果

36例手术病人中，术后 3月按 GOS预后评分，预后良好18例，中、重残各4例，植物生存2例，死亡8例，死亡率 22.22%。与我科 2007年 1月—2010年1月急性硬膜下血肿伴脑疝手术治疗相比较，其中手术39例，死亡24例，死亡率61.54%。死亡率经统计学比较P＜0.05，有明显差异。

3 讨论

损伤控制技术的关键在于及时缓解脑疝［2］。损伤控制神经外科（damage control neurosurgery，DCNS）理念的核心内容是迅速有效控制颅内压，赢得良好的生理病理条件及充足时间进一步行确定性手术。硬膜下血肿伴脑疝患者最主要的致死原因是持续的难以控制的颅高压导致的脑疝形成［3］，因此患者手术时机与预后关系密切，早期手术能有效避免脑干进一步的继发性损伤，预后较好。重型颅脑外伤有较高的病死率和致残率，手术应力求早期、迅速［4］。总结发现对于发生脑疝的患者，其急救恢复的时间极限是90 min，而伤后 1 h在临床上称为“黄金1 h”，这个阶段的救治直接关系到患者的救治效果［5-6］。探讨时间对治疗效果的影响以及如何缩短受伤到治疗的时间是一个重要的课题，汪锡华等［7］将重型颅脑损伤患者，以受伤到手术时间的不同进行分组，结果患者术前时间与预后呈负相关，术前时间越短，预后越好，缩短术前时间可以有效地改善预后。在一些成熟的创伤中心，从受伤到得到确切救治之间的时间一般是患者到达后 30～60 min进行开颅手术。本研究中我们认为虽然开颅术前的准备需要一定时间，但我们可以把患者颅内高压的时间更加缩短，本组36例患者，在对底层医院已行 CT检查明确诊断的，在急救车上行损伤控制锥孔手术8例，其余 28例患者我院CT明确诊断后，在急诊抢救室给予锥孔手术，放出部分液态硬膜下血肿，即使部分血肿呈固态，用20 mL空针回抽亦能抽出部分血肿，及时缓解颅内高压。然后及时行开颅探查、清除颅内血肿，术中做到充分减压。平均缩短颅内高压的时间30～50 min，这样能延缓患者脑疝后对脑组织的进一步损伤。通过以上研究证实疗效确切，患者的存活得到了明显提高。损伤控制时间越早越好，只要家属同意，一般都立即施行，即使双侧瞳孔散大，行损伤控制后部分患者一侧瞳孔可缩小，为进一步手术争取了时间。

急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损伤，是脑挫裂伤、脑皮质动静脉出血或桥静脉撕裂所致［8］，颅内压常急速升高，造成急性小脑幕切迹疝以及颅高压所致的弥漫性脑缺血性损伤，病情变化快，病死率与致残率高，是神经外科常见的急诊［9］。而大多急性硬膜下血肿患者合并蛛网膜撕裂，脑脊液经蛛网膜破口进入硬膜下腔，使硬膜下血肿与颅骨内板之间大多存在低密度或稍高密度占位，CT值为 8～25 Hu，为血性液体［10］。正是因为以上病理特点，急性硬膜下血肿伴脑疝患者实施锥孔的损伤控制技术才能及时有效，充分发挥损伤控制的救治意义。

总之，损伤控制理念与技术在急性硬膜下血肿中的应用是以提高抢救成功率为目的，抢救成功的关键就在于尽可能早的缓解颅内高压，减轻脑干的继发性损伤。但损伤控制理念的应用，需制定相应的诊疗规范，选择适合的病例，加强救护人员的培训，提高医护人员的综合素质和整体观念，进一步促进损伤控制在神经外科的发展。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.015