用药之前 如何不再无所适从(之二)

□ 杨 锐

用药之前 如何不再无所适从(之二)

□ 杨 锐

（接上期）

中药注射剂使用原则：共有7项。从中药注射剂使用适应证，辨证施治，用法用量，到用药前问询，用药监护等都有明确规定。其中第4项规定：“严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题”。

中药注射剂是在中药制剂基础之上发展起来的新剂型，仅有几十年的历史。它改变了中药传统的给药方式，具备药效迅速、生物利用度高、剂量更准确等特点，临床适用于不宜口服或急重症患者使用。与丸散膏丹相比，中药注射剂的应用历史何其短暂！因此还有许多未知的问题。一个时期以来，关于中药注射剂不良反应的报道纷至沓来，有报道说，中药注射剂静脉用药的不良反应是非静脉用药的9.2倍。主要的不良反应为各类型过敏反应，几乎占80%，严重的可导致休克和死亡，其不良反应发生的普遍性和多发性已成为其特征。为此，2006年曾有人对中药注射剂产生质疑，甚至提出取消中药注射剂。但自其问世以来在疾病治疗尤其是急重症和疑难病的治疗中发挥了巨大作用，目前中药注射剂年销售额已超过200亿元，年使用4亿人次。因此，研究如何提高其质量和科学合理使用才是正道！近年政府和有关部门对中药注射剂从生产到使用如何规避不良反应做了大量工作，《中药注射剂临床使用基本原则》即是2008年12月卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局联合下发的。此后，2011年国家中医药管理局和中华医学会组织专家出版了《中药注射剂临床应用指南》，以指导临床合理使用中药注射剂，尽可能趋利避害，使这一新剂型沿着科学合理的轨迹不断发扬光大。

中药注射剂发生不良反应的相关因素有很多。诸如药品本身质量、患者因素、医护因素等等。药品质量比西药制剂难以控制的原因是中药材的来源不同会带来质量差异，中药注射剂现行质量标准要求过低等等。这是生产方和政府有关部门研究的课题，而患者和医护因素是我们自己应该能掌控的。其中使用过程中配伍不当是不良反应发生的重要因素之一。有人对疏血通注射液、舒血宁注射液、丹红注射液、天麻素注射液4种临床常用中药注射液与葡萄糖注射液和氯化钠注射液配伍后，注射液中不溶性微粒的变化进行了考察，结果证实配伍后不溶性微粒明显增加。若与其他药物配伍使用，其变化会更难以预计。由于中药注射液成分复杂，含有多糖、皂苷、氨基酸、蛋白质、鞣酸等等成分，甚至还有一些未除尽的杂质，配伍后会发生一系列无法控制甚至无法觉察的理化变化，如聚合、氧化、缩合、水解、pH值改变等反应，这些反应会使溶解度下降，进而析出沉淀，甚至可能产生肉眼不可见的化学变化。且实践证明配伍的药物越多，不良反应发生率越高。据报道，中药注射剂与多种药物合用，不良反应发生率为:2种～5种占4%，6种～10种占10 %，11种～15种占28%。作为医生，应在临床慎重选择和合理使用中药注射剂，关注中药注射剂临床前安全性评价研究的进展，并积极引入实践；作为患者，应谨慎取舍，遵从医嘱，切记不可在无抢救设备和药物的条件下自行用药。

二、选择“合适的”而不是“最好的”

多次听到有人说：“某某吃了某某药效果非常好，不管多少钱我也要用”；时不时的有人咨询：“听说治疗我这种病最好的是某种方法，我也想用。”在治疗的选择上选择“最好”，在医生和医院的选择上也要“最好”。我的亲戚朋友们让我帮忙看病的第一个要求就是找“最好的医生”，甚至上网把全国治疗某种疾病的权威们了解清楚，最后指定某位，就要挂他的号! 更令人难以置信的是,我老家的亲朋甚至牙痛也会乘飞机来京找我……有病就要最好的治疗,这几乎成为国人看病的不约而同的心态。因此大医院爆满，炒专家号屡见不鲜，贵重药品、贵重耗材不愁没有市场……生命诚可贵，何惧钱财抛？甚至倾家荡产也要“最好”的！国人具有这种不正确就医观念的大有人在。导致所谓看病难、看病贵的原因绝不仅仅是医疗体制等问题，还有国人对疾病治疗认识的误区。

单就选择医生而言，先要了解“专家”的判定标准是什么？中国的医学专家往往用医、教、研三方面总体来评价和定位，有些专家是因为科研能力极强而闻名，但其医疗水平可能平平；也不乏手术做得很漂亮，就是写不出科研论文的专家。一次我的皮肤出现了一块湿疹，当时不知为何物，正巧碰到一位事业很有建树——完成过很多科研项目的皮科专家，无比信任地让他看，结果误诊为皮肤干燥引起的，让我搽点儿油就好了，硬是耽误一年多。后来到正规医院皮科让一位名不见经传的“小大夫”看了一下，诊断为湿疹，开了两管药，只搽了一周即痊愈！或许这位“小大夫”见过的常见皮肤病比那位大专家要多，所谓“实践出真知”是也！如是，我认为“专家”也各有所长，不可盲目崇信，应因病寻医。一些常见多发病许多“小大夫”也完全能够诊断治疗，而一些老专家曾经的辉煌可能已是过去式，医生队伍也和其他行业一样，长江后浪推前浪，后生或许更可畏！

对于肿瘤的治疗，目前许多人认为“最好的”药莫过于靶向药物了。有些肿瘤病人把它作为治疗后进展的最后一根救命稻草。可这“最好的”药十分“苛刻”和“挑剔”，它需要做基因检测，只有具备这个药物靶点的人才可能有效，即便如此，它的治疗结局也未必如人们所愿，而它的价格更会令许多人望而却步。曾听一位患者半开玩笑地说:“我这两个月,又花掉了能买一个卫生间的钱!”前不久，韩启德院士在九三学社做了题为《略谈医学技术应用不当引起的过度医疗》的报告，其中讲到靶向药物的治疗结局，他以治疗肠癌的西妥西单抗（爱必妥）为例，资料证实在用掉200万元之后的总生存期仅延长了3.9个月；而治疗肺癌的吉非替尼（易瑞沙）在花掉几十万元之后的总生存期仅仅延长了0.5个月！美国就此已宣布下架。美国这样发达的国家尚且如此,我们这样一个还不富裕的发展中国家是否更应该清醒地考虑一下成本-效果、成本-效益、成本-效用等药物经济学问题?

因此对于“最好的”药物选择必须慎重，“适合”才是“最好”。尽管我们处在医学强盛的今天，但医学非魔法，医疗服务对健康的贡献仅为8%，以为生病了就会有“最好的”医生和“最好的”药物而医到病退，药到病除，是不科学不现实的。而生活方式、生活环境、经济环境、基因等等亦在决定着我们的健康，应找出可控因素，找出最适合药物,找出最佳方法。谨记“病之当服，附子、大黄、砒霜皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞皆是砒霜”，古人之训不可不遵。

三、中药绝不是“只有好处没坏处”

长期以来，由于人们对“自然即无害”的盲目崇信，以及对中医药学普及教育的不足，还有中医与西医角力造成的部分结果——对其毒性有意无意地忽视，使许多人甚至医生对中药安全性的认识存在着误区。因此有人动辄吃中药，有病吃中药，无病吃中药——以中药作为保健用品长期服用。

早在公元150年的《神农本草经》中就记载了125种有毒不能长期服用的药物；《黄帝内经·素问》中把中药亦分为大毒、常毒、小毒、无毒4类，且制定原则：用有毒的中药治病要把握“度”，病情好转到一定程度即停药。人们对中药毒副作用的了解也源于一些惨痛的教训：1990年，日本厚生省宣布对小柴胡汤拟应用现代医学、药学的再评价方法确认其安全性和有效性。经过大量研究，1994年厚生省对小柴胡汤改善肝病患者的肝功能障碍之功效予以认可，于是该方作为肝病用药被正式收入国家药典，日本出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况。小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物，且贯穿治疗全程。结果，在两年内，有88名慢性肝炎患者因服用小柴胡汤而致间质性肺炎，更有10例死亡。小柴胡汤出自《伤寒论》，是应用了2000年的经典方剂。根据中医理论，它是太阳病初传少阳时的主治方，《伤寒论》还明确注有不论伤寒、杂病，凡有口苦咽干、寒热往来、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等症状时，皆可应用；反之，绝不可使用该方。然而，并未真正学懂中医的日本学者，脱离了辨证施治的中医理论，在西医病名诊断基础上使用中药，结果造成了悲剧。这种惨痛的历史教训还有很多。生活中的实例更是不胜枚举，我一同乡前不久被查出肾功能不全，仅为常人肾功能的1/3，起因是因偏瘦用中药调理，连续服用了不知何种组合的中药饮片半年之久，期间未做肝肾功能监测，原因就是盲目相信中药的绝对安全，酿成恶果，悔之莫及!

现代医学和药学的研究手段更是进一步发现了一些天然中药不仅有毒副作用，而且有诱发肿瘤的风险，如槟榔、款冬花、白屈菜、大茴香、小茴香、肉豆蔻、胡椒、细辛等中草药所含成分中均有诱发癌症的成分，而且近年中药重金属污染和粗制滥造也应高度警惕。因此，选择服用中药也必须谨慎，并切记“过犹不及”、“物极必反”，如若必须长期大量使用，必须严格按医嘱，并做好监测，以便及时发现问题，及时调整治疗方案，有效规避药害。另外，中药和西药的配伍也当谨慎，能明确中药和西药相互作用的资料极少，有专家认为，中草药会在药效和药代动力学上对西药产生影响。时代对中医医生提出了更高的要求，不仅了解传统的中药，还要了解中药与西药之间的相互作用。

……

“用药之前如何不再无所适从”是一个涉及面很广的话题，实在不是三两篇文章就能讲述清楚的，即便是专业人员在遇到具体问题时，也需要斟酌再三。科学是不断发展变化的，新药亦层出不穷，无论是医者还是患者，都需要不断学习和充实自己。