食管癌的预防治疗与术后管理

□陈克 能康晓征

食管癌的预防治疗与术后管理

□陈克 能康晓征

据我国权威的统计，目前我国城市居民主要死因是恶性肿瘤，乡村主要是心脑血管疾病，恶性肿瘤从2006年开始已经成为城市人口中首要的死因。每年新发肿瘤病例约为312万，平均每分钟有6个人被确诊为恶性肿瘤。

我国近二十年来，肿瘤呈年轻化的趋势发展，今天的主要话题是食管癌，它在中国排名第四。肿瘤跟什么因素有关系呢？首先是生活方式，比如不合理的膳食，高脂肪、高盐、缺乏维生素，包括工作压力大造成的心理影响，还有就是缺少运动，这些都会影响到我国城市居民的健康，尤其这些都是恶性肿瘤的高危因素。

食管是一个管状的器官，位于人体的胸腔，长度约25cm～35cm。食管主要是以肌肉为主体的一个器官，它的生理功能是从口腔运输食物进入到胃，而且它有容受功能，能够进行扩张和收缩，在食管的起始端和末端分别由括约肌对所传送的食物进行控制，防止食物反向的传导（反流）。如果偶然发生胃酸反流到口腔里或者是进食有呛咳的表现，说明随着年龄的增长，食管的机能会逐渐减弱，造成腐蚀性的胃酸液体反流，烧灼到食管黏膜。

世界范围的统计，我国是食管癌的高发区，中国、东亚地区、西亚地区形成了一个医疗界公认的食管带。我国的高发地区主要分布在河北的太行山地区，河南林县和安阳地区，还有苏北地区、潮汕地区等。

一些更全面的信息多来自发达国家，据美国最详尽的数据报道，从1990—2010年，北美地区食管癌的发病率和死亡率逐年在下降。食管癌发病的中位年龄是67岁，45岁～54岁的发病率是11.9%，55岁～64岁是26.9%，65岁～75岁是最高的，27.5%，之后的75岁～84岁以及84岁以后随着年龄的增长，发病率会下降。通过系统地比较，男性是食管癌的高发人群，男女比例为3∶1至4∶1。

食管癌的病人一旦发现多属于中晚期，最典型的临床表现就是进食有哽噎感。因为食管黏膜经过不同的致病因素长期反复刺激之后，发生修复再损伤再修复，逐渐发生恶变形成病灶，导致食管运动机能的下降以及食管管腔的狭窄，不能够再容受食物所导致的一种感应。其次，食管中下段或者食管胃交界处的肿瘤，病人多半会有泛酸病史，表现为泛酸烧心，同时由于肿物的影响或者反流的刺激，会引发胸骨后部疼痛。如果出现消瘦，说明病人已经有了一段时间的营养摄入不足。在中末期，肿瘤进一步增大，自发性地破溃或者在治疗当中破溃，会出现呕血呕吐。如果通过肠道排出的话，会出现黑便。再更高位的一种，如果要是累及周围的神经，会引发喉返神经受损，病人会出现声音嘶哑和饮水呛咳。

我们知道食管癌的相关临床症状，那么怎么进行一级预防呢？早期防治就在于好的生活习惯加上定期的体检，专业人士建议男性超过55岁，女性超过50岁以后，不仅注重良好的生活习惯，还要每年进行健康体检。普通的体检不能等同于癌症筛查。有恶性肿瘤家族史的人，比如说食管癌、胃癌、肠癌等家族史的患者，应定期地到专科医院进行肿瘤筛查，尤其是相关的肿瘤筛查，从而实现早期发现，早期治疗。

诊断方法，重要的是内镜，就是食管镜或者胃镜检查，直接在镜下看到黏膜的异常，对异常的黏膜进行活检，同时可对早期的食管癌提供内镜下的治疗。此外诊断还包括CT、上消化道造影检查。

近年来，功能影像技术在诊断肿瘤的敏感性、科学性方面优势显现，PET/CT对于肿瘤的诊断，寻找原发灶或远处转移灶，以及健康人群的肿瘤筛查，都提供了很大的帮助。

确诊还包括，临床对肿瘤进行分期，国际上统一用TNM分期。用检查结果评估肿瘤侵犯的深度、广度及周围淋巴结是否有转移，其他的脏器，如肝脏、骨骼、脑有没有受累。食管癌分期，零期是早期的原位癌，从Ⅰ期到Ⅳ期，病情越来越严重，医生根据疾病的严重程度、不同的分期制订适合的治疗计划，治疗原则是统一的、规范的。

对于早期的原位癌或者癌前病变，现在多采用一种微创的方式——内镜下治疗，一旦发现病灶，在内镜下识别出病灶位置，在病灶的黏膜下方注射离合剂或者盐水，把肿物的基层在黏膜下方分开，然后以套圈的方式或进行点状的切除，把这一部分的肿物连同周围部分黏膜全部切除。

食管癌现在最常用的手术方法是通过开胸或开腹手术将受累的食管病灶做自行切除。做肿物切除的时候，肿物的上缘和下缘的很长一段正常的食管黏膜或者食管组织都要被切除，以防止肿物残留或蔓延。比如说有些肿物是多点发生的就像芝麻烧饼一样，有一个很核心的病灶，周围有很多散的卫星灶，这些仅靠沿着肿瘤的边界切除不能防止术后复发，一定要切除周围一定范围内的健康食管组织，达到防止术后复发的目的。

第二步更重要的环节就是重建消化道，将囊胃制成管状提到胸腔，进行胸腔内的吻合或者是进行颈部吻合。具体吻合的位置取决于原先病灶的位置，让病人有尊严地活着，像正常人一样进食。除了囊胃来替代之外，还有一种替代办法，就是用结肠来替代食管。

早在上一世纪，国内外学术界比较经典的几个研究都证实了中晚期食管癌行新辅助化疗和放疗，能够起到提高生存率和延长病人寿命的效果。多学科综合治疗的效果要明显优于单纯手术治疗。

食管癌肯定给病人带来营养缺失，身体机能都因为营养不良造成损减，所以对肿瘤患者的营养评估非常重要。

评估的简单内容，就是病人的体重有没有减轻，病人的血化验中白蛋白水平，自述的进食量有没有减少。用专业的评估量表给病人进行评分，把病人的治疗分成营养风险低危组、中危组和高危组。出现中度危险以下，或者中危和高危的这种患者，在治疗之前，首先强调的是营养支持，先解决营养问题，才能够给病人制订下一步的治疗方案。

营养支持优先选择胃肠道，如果病人经口进食困难，或者是因为梗阻不能进食，或者因为疾病吃不下去，或者有呛咳不能经口进食，可采取肠内营养支持治疗，通过鼻管（鼻饲）或是胃造瘘，实现把营养物质送到肠道内，因为营养物质送到肠道内的吸收比例要明显优于静脉输液。除非病人只是短期内存在进食困难，或者是选择的肠道通路没办法进行置管，才会通过中心静脉或者外周静脉给病人进行肠外的营养支持，这是目前营养支持的两大途径。

手术前我们会关注营养支持，手术后的一段时间内，病人由于开放性手术，不能经口进食，机体内应激状态导致机体的炎性介质大量地释放，这样会导致血糖的升高，会导致营养摄入物的吸收下降，会导致其他机体功能像心脏功能或者肺部功能、肝脏的正常生理功能和效应降低，这是由于手术的创伤所引起的，如果控制不当，就会发生多器官功能衰竭，导致病人出现非常严重的或全身性的爆发性感染，或者出现更严重的危及生命的并发症。因此，应当重视患者的全身营养状况。在病人严重营养失衡和再次平衡的过渡当中，最重要的一个核心就是肠内营养，在肠道黏膜屏障能够利用而且是稳态的情况下，尽可能维持肠道黏膜——人体最大的一个免疫器官，这个过程当中，早期给予肠道营养至关重要。在国外的一些研究当中，已经证实了术后感染，包括伤口感染、肺部感染或者是腹腔内脓肿，早期肠内营养给病人带来的都是获益的，都能够避免病人发生这种情况，当然不是完全杜绝这种情况，可以降低这种风险发生的概率。

在这个手术之后，病人的生活因为管位的上提，食管的切除，还有消化道的重建，对于病人的生活方式会有一些影响。比如病人术后在短期内要高坡卧位，不能躺平，因为在做完手术之后，食管的抗反流机制会消除，需要靠人体的重力使食物、食糜、水进入到胃内或者肠道内，在未形成新的抗反流机制前，病人睡觉的时候不能平卧。此外在提重物的时候，尽量避免弯腰低头，因为这个动作可能导致一部分病人会有反流。术后的生活方式要逐渐地适应，机体逐渐恢复，这些生活方式对生活的影响会慢慢地减轻。

手术后的病人能吃什么？谷物类的食物及水果、蔬菜、谷物类的蛋白质都可以进食。术后慢慢地恢复到术前的正常生活状态，需注意术后病人早期饮食不能喝水，先要喝稠的酸奶和香蕉，这些食物有一个共同的特点就是经过充分咀嚼之后，食物会变得非常黏稠，食物里的颗粒非常小，它可以很平顺地经过手术后的吻合口，它的流速会很慢，不会像纯的液体一样，由于吞咽的不协调进入到呼吸道之内。鼓励病人在进食之前找一个比较安静的环境，专心进食，避免出现呛咳和误吸，而且在这个过程当中，需要低头慢咽。

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