平顶山市糖尿病并发症社区管理与一体化管理的对比研究

李 进 王俊宏 刘艳晓 张志宇 田 勇 禹远远侯卫东 丁红霞 崔晓磊 云新蕾

（河南省平顶山市第一人民医院内分泌代谢科，467000）

・慢病管理・

平顶山市糖尿病并发症社区管理与一体化管理的对比研究

李 进 王俊宏 刘艳晓 张志宇 田 勇 禹远远侯卫东 丁红霞 崔晓磊 云新蕾

（河南省平顶山市第一人民医院内分泌代谢科，467000）

目的 通过对糖尿病并发症患者分别进行社区管理及一体化管理，探索最适合患者的管理模式,并对实施过程中存在的问题提出对策。方法 选择2010年3月—2013年2月，在我院门诊就诊的264名糖尿病慢性并发症患者为研究患者，分为传统对照组（对照组）76例、社区综合管理组（社区组）120例和医院-社区-家庭一体化管理组（一体化组）68例，随访管理1年。所有患者管理前后对血糖、血脂、血压等指标进行定期监测，比较一体化组与社区组间管理效果。结果 管理后1年，一体化组较社区组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压、舒张压等指标显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。结论 实施个体化治疗策略的医院-社区-家庭一体化管理模式，比单纯社区管理模式能更加有效地控制糖尿病并发症患者的血糖、血压、血脂状况。

糖尿病；疾病管理；并发症；社区卫生服务；个体化治疗

糖尿病是一种慢性终身性疾病，目前发病率仍呈上升趋势，给社会和经济带来沉重负担，糖尿病治疗目的不仅仅是控制血糖水平，还要防治并发症。而现行的患者自我管理模式及初步施行的社区管理模式，存在着患者依从性差、社区医师管理水平欠缺等诸多问题，实际效果并不理想，尤其是对于并发症和伴发疾病多的患者，需要根据其心血管危险因素、靶器官损害及合并疾病等具体情况，采取个体化治疗方案，分层管理血糖、血压、血脂的控制目标[1]，难度更大。因此，探索糖尿病慢性病患者管理的有效模式至关重要。本研究通过对糖尿病患者实施医院-社区-家庭一体化管理后，与单纯社区管理方式在治疗效果方面进行比较，探讨糖尿病慢性病患者长期管理的有效模式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月—2013年2月，在我院慢性病管理门诊就诊的糖尿病患者为研究对象，纳入标准：符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准；均经我市专家组评审符合重症慢性病管理基本医疗条件，患有以下糖尿病慢性并发症中的1～3种病变，包括糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病心脑血管病变、下肢血管病变或糖尿病足。排除标准：近期内有感染、创伤者；糖尿病急性并发症者；严重心、肝、肾、足病损害，需透析、截肢、支架介入治疗者；认知障碍者。共收集符合研究标准者264名，尚未纳入社区卫生服务中心管理的患者76名作为对照组，逐步纳入社区卫生服务中心管理的120名患者作为社区组，纳入医院-社区-家庭一体化管理试点的68名患者作为一体化组。所有患者均签署知情同意书。

1.2 管理方法 对照组按照传统的方法进行管理，由患者自行门诊就诊。社区组由试点社区卫生服务站医生建立糖尿病患者健康档案，进行健康教育，根据定期监测结果调整治疗方案等综合性措施。一体化组在社区管理基础上，重点加强社区医师培训，同时本院糖尿病专科医生参与，联合患者家庭成员敦促患者加强自我管理，注重心理疏导，关注患者血糖、血压、血脂、体重等指标的变化情况，来调整适合患者综合治疗的个体化靶目标值，管理1年后进行各项指标复查。

1.3 指标检测 所有入选患者均于早晨8：00取肘静脉血，测空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbAlc）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。测试前和测试过程中尽量避免各种刺激，保持平静，禁食＞10 h。此外，测量身高和体重，并计算体质指数（BMI）。

1.4 统计分析 采SPSS 13.0软件处理所得数据，计量资料以均数±标准差表示，组间整体比较采用方差分析，组间两两比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前各组基线情况比较 各组基线指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 管理后1年各组患者指标比较 与对照组相比，社区组FPG、2 hPG、HbAlc、SBP水平均有不同程度降低，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）；一体化组FPG、2 hPG、HbAlc、BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C等指标均显著改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。与社区组相比，一体化组FPG得到改善（P＜0.05），2 hPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、SBP、DBP等指标显著降低（P＜0.05或0.01）。见表2。

3 讨论

糖尿病患者的生活质量与预后取决于其慢性并发症，糖尿病慢性并发症患者多年龄偏大，糖尿病病程长，而且多伴随着高血压、高血脂及体重的增加，病情复杂，常常因并发症加重而反复住院治疗，花费巨大。为解决这一公共卫生难题，我国近年来逐渐建立起慢性病社区卫生服务体系[3]。社区医生通过建立患者健康档案，定期随访，指导糖尿病患者的药物治疗、饮食调整及患者的自我监测，进行健康教育[4]。本研究组也曾对平顶山地区社区医师水平进行调查并进行相关培训。分析调查结果，当前社区医生基本掌握了糖尿病的主要危害、临床表现、诊断和治疗原则，但社区非专科医师面对糖尿病患者合并多种慢性并发症、伴发病时，往往缺乏个体化管理经验[5]。基于此，本研究从纳入我院慢性病门诊管理的千余糖尿病患者中，选择部分患者在社区示范点实行糖尿病医院-社区-家庭一体化管理，探索能够提高社区糖尿病慢性病管理水平，长期保持慢性病治疗效果的管理方式，为推进医疗制度改革提供依据。

从本研究可以看出，对照组指标在患者自我管理1年时未见明显变化，表明仅仅依靠患者进行自我管理，患者治疗依从性差，难以坚持治疗。社区组患者各指标控制虽较对照组好转，但血脂、血糖、血压等多数指标未达控制标准。而一体化组强调选择适合患者的靶目标值，加强对社区医生个体化管理策略的培训，再通过家庭、自我的联合管理，不但使SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、FPG、2 h PG等通过短期努力可以明显改善的指标实现“达标”，而且需要较长期控制才能看到成效的指标，如BMI也得到改善。

对社区组医师的回访调查表明，多数社区医师并不熟知糖尿病患者合并心、脑、肾等并发症时血糖、血压、血脂等指标的控制目标，不少医师仅依据实验室检查报告单标注的各指标参考范围对患者进行随访及药物调整，更不清楚要根据患者的年龄、心血管危险因素、靶器官损害及合并疾病等具体情况，来实施个体化治疗的策略[6-7]。这也是一体化管理与单纯社区管理在综合治疗效果上存在差距的深层次原因，因此需进一步加强社区医师培训。

表1 管理前各组患者指标比较

表2 管理1年后各组患者指标比较

糖尿病管理的远期目标是通过良好的代谢控制预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。本研究的时间尚不足以观察糖尿病慢性并发症患者并发症的进展情况，相关结果可能需要持续管理更长时间，以取得进一步结论。但是通过本研究可以看到，个体化的一体化管理策略可以有效改善糖脂代谢，稳定血压，有利于控制并发症的进展。

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1672-7185（2014）22-0011-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.22.005

2014-05-06）

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