以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式探索

陈 玲

（广东省东莞市南城街道篁村社区卫生服务站，613110）

・慢病管理・

以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式探索

陈 玲

（广东省东莞市南城街道篁村社区卫生服务站，613110）

目的 探讨以社区健康服务中心为主体的高血压管理模式的管理效果和其中存在的问题。方法 对56例高血压患者的血压、行为习惯、代谢指标等进行管理前后的比较。结果 高血压患者采取规范管理后，存在不良行为习惯患者数量显著减少(P＜0.05)；血压控制患者数量增多，并且体质量指数、代谢指标与管理前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 对高血压患者采取以社区健康服务中心为主的管理模式，可有效控制患者血压，提高其生活质量。

高血压；社区健康服务中心；管理模式

高血压是一种常见慢性非传染性疾病，已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题。相关统计数据显示[1]，全球高血压患病率为23%，在我国30～75岁的成年人中，高血压患病率为24.5%。目前，高血压的控制和预防不容乐观，其检出率较低，仅50%左右，且治疗控制率＜25%，而我国高血压服药率为14.9%、控制率为5.4%。因用药不规范，导致高血压治疗与非治疗患者的水平接近。目前，如何对高血压病进行管理，是当务之急。充分利用社区健康服务中心所拥有的医疗资源进行高血压病管理，是目前适合我国国情的最佳管理方式。本研究以我中心收治的56例高血压患者为研究对象，探讨以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月—2013年7月我社区健康服务中心收治的高血压患者56例，所有患者均符合世界卫生组织(WHO)制定的高血压诊断标准，均无严重并发症，思维清楚、意识清晰、可独立行走，排除继发性高血压。其中男31例、女25例；年龄30～75岁，平均(52.4±6.8)岁；病程1～19年，平均(6.5±2.8)年。所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 建立社区高血压病综合防治网 已经确诊为高血压的患者，可进入社区健康服务中心网络系统进行登记，根据患者情况建立家庭健康档案和个人档案及高血压病的完善档案。对患者的血压、随访时间、饮食、体质量指数、生活习惯、用药情况、并发症、危险因素等进行评价。社区健康服务中心和医院能够使用网络，对患者的病情上报，对资料进行传送等。

1.2.2 双向转诊 社区健康服务中心和医院、慢病医院可实现三位一体化，形成专业的体系，对高血压患者进行有效管理，建立起连续双向转诊模式。社区健康服务中心经义诊和门诊、健康体检、免费测血压等方式，对高血压患者进行筛查，指导患者进行血压监测，积极参与健康体检；慢病医生需要参与到心血管病查房过程中，提高管理力度；患者出院后48 h内，应该及时予以电话随访或上门探视[2]；若患者病情不稳定，要求患者回医院检查，制定详细的诊治方案，并随时准备转诊。

1.2.3 提高社区健康服务中心的慢病团队管理水平 社区的慢病管理团队应该积极参与到冠心病、高血压的培训课程中，提升管理团队的专业水平、健康教育技巧、与患者积极沟通的能力[3]。定期参与心血管科的查房工作，与患者接触；社区慢病管理团队需要定期开展例会，对目前的管理现状、管理中所存在的问题进行分析，从而制定出合理的分工，明确各岗位职责，制定相应的标准和考核指标。

1.2.4 提高高血压患者的自我管理能力 自我管理是一项有效管理模式，经过理论指导，让患者能够提高自我管理意识，建立自我管理信心。社区健康服务中心医师可以采取不同的形式，对高血压患者积极开展健康教育，使其能够了解自我管理能力[4]。培养患者的健康概念以及高血压疾病的可防可治信念；提高患者对治疗、管理的依从性，了解高血压的发病原因和危险因素，掌握自我评估技能；明确遵循治疗方案对治疗本病的重要性。

1.3 观察指标 观察患者的行为习惯、血脂、血压、体质量指数等指标的变化情况，针对高血压的分布情况，对管理效果进行评价。

1.4 统计学分析 将研究所得数据通过SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对高血压患者采取规范管理后，有不良行为习惯的患者数量显著减少(P＜0.05)，见表1；血压得以控制的患者数量增多，且体质量指数和血压控制情况、代谢指标与管理前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

对高血压患者采取以社区健康服务中心为主体的管理模式，是近几年开展的新型医学管理模式。社区健康服务中心与慢病医院、综合医院共同参与形成的社区高血压防治模式，以社区健康服务中心为主体的管理体系改变了以往较为单一的管理观念，使人的心理、生理与社会管理结合，调动患者参与到管理过程中的积极性，在控制高血压患者并发症和病情发展中，起到积极作用[5]。目前，国内许多地方开始开展以社区服务中心为主体的高血压管理模式，高血压患者的危险因素与血压均得到了较为理想的控制，取得了较为显著的成效。本研究中，以双向互动管理和自我管理模式，让患者能够积极参与到管理过程中，形成和谐的管理氛围。国内学者认为[6]，降低高血压患者致残率、患病率和致死率，最主要的措施就是采取社区防治方法，实施连续性、个体化、综合性的社区卫生服务，是防治高血压的有效方法。

目前，国内尚未建立统一、合理的高血压社区管理模式，仍处于探索阶段，其网络系统中也存在诸多缺陷，患者依从性较差，导致血压控制达标率较低；医生责任心和专业水平有较大差异，致使高血压的管理工作也存在差异性；我国医疗资源配置的不合理性，导致人民群众的健康需求和医疗配置脱节，城市医院集结了高学历、高素质的医疗人才以及先进医疗设备，而上述医疗资源在基层医院则极为缺乏。

表1 管理前后不良行为习惯患者情况 (例)

以社区健康服务中心为主，对高血压患者采取一体化、连续性的管理，能有效改进目前管理中存在的问题，充分利用医疗资源，符合目前我国的国情，为建立高血压病管理模式提供依据。

[1] 杨小芬，杨意双．中医“治未病”理论在社区高血压病管理中的应用[J]．求医问药：学术版，2012，10(7)：384．

[2] 张晓英．菜单式惠民合同在社区高血压病管理中的经验探讨[J]．内蒙古中医药，2010，29(22)：108．

[3] 朱慧楠，王桂云，林延明，等．高校社区高血压病管理特点及管理思路[J]．中华全科医师杂志，2012，11(2)：123．

[4] 倪剑良．高血压病管理模式探讨[J]．中国社区医师：医学专业，2012，14(33)：303．

[5] 范嵘．中医健康教育在社区高血压病管理中的应用[J]．中国社区医师：医学专业，2011，13(25)：267．

[6] 张世幸，刘仰斌．健康教育在社区高血压病管理中的应用[J]．赣南医学院学报，2013，33(1)：109-110．

Model Exploration of Community Health Service Center as the Principal Part for Hypertension Management

Chen Ling
(Huang village community health service station of Nancheng Street of Dongguan, Guangdong 613110, China)

ObjectiveTo explore the effect and problem of hypertension management model which the community health service center was employed as the principal part.MethodsThe blood pressure, behavior habits, and metabolic index of 56 cases with hypertension were compared before and after the management.ResultsThe number of patients with unhealthy behavior habits decreased apparently(P＜0.05). The number of patients with blood pressure well-controlled increased. The body mass index and the metabolic index changed apparently(P＜0.05).ConclusionThe model of the community health service center as the principal part for hypertension management controlled the blood pressure well and improved the quality of life of the patients.

hypertension; community health services center; management model

1672-7185（2014）23-0025-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.016

2014-05-05）

R54

A