青少年前交叉韧带重建2 例报告及文献复习

刘宇，孙振中，顾三军，马运宏，殷渠东，宋升，韦旭明，刘军，刘学光

(苏州大学附属无锡市第九人民医院，江苏 无锡 214000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤是常见的一种膝关节运动性损伤，青少年ACL本身的力量力学强度要大于其在胫骨及股骨附着点的强度，因此膝关节的损伤通常会导致ACL止点的撕脱骨折或骨骺损伤，而非ACL实质断裂[1]。青少年ACL实质部断裂的治疗一直是个难题，保守治疗难以奏效，因关节的不稳定，继发性半月板和软骨损伤[2]；而目前成人ACL重建的方法多钻取骨道穿移植物的方法，对于骨骺未闭的青少年不适合，容易导致骨骺损伤，引起青少年骨骼畸形发育等并发症。于2010年6月、2011年4月采用移植自体腘绳肌两端悬吊固定方法镜下重建2 例青少年骨骺未闭合患者ACL，避免钻取隧道损伤骺板，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者2 例均为男性，年龄分别为12 岁、14 岁，致伤原因分别为足球运动损伤及从车上跳下扭伤，均为陈旧性损伤，病程分别为3个月、6个月，就诊时患者均主诉有膝关节不稳定感，查体时Lachman、ADT试验均阳性，行X线片证实无骨折，可见胫骨上端及股骨下端骨骺未闭合。2 例MRI检查证实ACL实质部完全断裂。诊断：膝关节ACL断裂。治疗：采用移植自体腘绳肌两端悬吊固定方法重建前交叉韧带。

1.2 手术方法 标准前内、外侧入路关节镜探查，明确是否合并半月板损伤并做相应处理，本组患者未见半月板撕裂，但可见表面磨损，明确诊断ACL实质部断裂后取胫骨结节内侧斜切口，暴露鹅足腱，取骨薄肌、半腱肌对折编织成110 mm×6 mm～120 mm×7 mm，两端2号爱惜帮线缝合固定并预牵张后备用，胫骨同上切口皮下潜行游离，镜下监视分离出至髁间窝隧道，取股骨外髁外后方4 cm切口，由股后钝性打通至髁间窝，拖入移植物，位置满意后，沿移植物方向局部切开股骨外髁及胫骨骨膜，适当将骨皮质打毛燥，两端予针头探清骺线后，远离骺线1～2 cm拧入3.5 mm双固定螺钉系统，伸直位在最大张力位两端打结固定，并将关节腔外的移植物与剥离的骨膜缝合加强固定。术中检查膝关节稳定性良好，术后伸膝位可调节夹板固定膝关节，第2天开始指导肌力功能锻炼。

2 结 果

2 例患者分别获随访26、37个月，末次随访时，2 例患者无不稳及疼痛主诉，查体膝关节稳定性良好，Lachman、ADT试验均阴性，活动范围分别为0～130°、0～142°，Lysholm膝关节评分分别由45、50分提高到术后的85、90分，未见任何内外翻畸形，肢体无缩短现象。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 膝关节MRI矢状位片示ACL断裂

图2 重建后前交叉韧带未经过骨骺，可见远近端锚钉固定影

图3 镜下前交叉韧带形态

3 讨 论

青少年ACL损伤虽常见，但发生ACL完全性断裂的概率并不高[3]。但随着青少年过早参加体育活动的增多，青少年ACL完全断裂损伤呈逐渐升高趋势[4]，有学者报告高中运动员ACL断裂的发生率高达16%[5]。青少年ACL损伤的治疗比较困难，常规重建方法常常引起骨骺损伤，膝关节周围骨骺对下肢长度发育起到70%～80%的作用，损伤后易造成肢体发育畸形，因此强调保守治疗，包括加强功能锻炼、使用支具保护膝关节等，然而保守治疗的效果并不理想，长期的膝关节不稳往往导致继发性半月板及软骨退变损伤等病理改变，并最终导致骨关节炎的提前发生，形成恶性循环。Millet等[6]在分析了一组10～14 岁儿童ACL损伤患者后得出结论，青少年未处理ACL损伤的膝关节功能和成人一样差，即持续的关节不稳和难以避免继发关节损伤。因此，对有明显关节不稳且ACL断裂的青少年患者，虽然骨骺仍未闭合，但仍主张手术治疗[7]。青少年ACL损伤后手术治疗的方式主要包括ACL直接修补、关节外重建和关节内重建。有报道证实ACL的直接修补效果欠佳[8]，而传统的关节内重建方法需要骨骺钻孔，易造成骨骺损伤，影响骨骼发育[9]，尽管也有相关报道显示此种方法钻取6 mm甚至9 mm隧道，随访时未发生骨骼畸形发育[10，11]，但一旦发生将对患者造成终生伤害。关节外重建方法避免了对骨骺的损伤，有报道应用效果良好[12]，但关节外重建的方法意味着不能解剖重建，在消除膝关节的轴移不能稳定时不能防止关节内的损害。而采用移植自体腘绳肌两端悬吊固定重建ACL的方法，不破坏骨骺，不损伤关节腔结构，术后显示膝关节的稳定性良好。虽然患者存在深屈轻度受限，但膝关节的稳定性满意，避免了继发的半月板或软骨损伤。我们分析过屈时的受限不适可能与ACL的髁间撞击摩擦有关，因患者随访时间较短，且尚未行影像学检查或关节镜检查，虽体检稳定性良好，但韧带的愈合及在关节腔内的变化尚不明确，长期的疗效还有待进一步随访。随着时间的延长，若出现关节不稳，也为骨骺闭合后再行交叉韧带关节内重建赢得了时间，且手术对关节本身的影响不大，不影响后期的交叉韧带重建。鉴于本组患者的诊治，我们认为有明确不稳定症状的青少年ACL损伤患者，为避免继发半月板及软骨损伤应当积极进行手术治疗，而采用移植自体腘绳肌两端悬吊固定方法镜下重建ACL是治疗青少年骨骺未闭合患者ACL断裂的可选方法，短期疗效满意。

参考文献：

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[12]Parker AW，Drez D，Cooper JL.Anterior cruciate ligament injuries in patients with open physes[J].AM J Sports Med，1994，22(1)：44-47.