内外侧双入路结合空心钉治疗距骨颈骨折

姜新华，周忠

(福建省92403部队医院，福建 福州 350015；南京军区福州总医院骨二科，福建 福州 350025)

距骨的解剖位置深在，并且几乎完全为软骨关节面所覆盖。距骨骨折中最常见的为距骨颈骨折，占50%左右，由于其特殊的解剖结构，骨折后复位及固定均较困难，且发生缺血性坏死、创伤性关节炎及术后切口愈合欠佳等并发症的概率高。因此，对于移位较大的HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨颈骨折，应尽早解剖复位内固定以减少并发症。2006年3月至2012年1月，我科采用经内外侧双入路结合空心拉力螺钉内固定治疗距骨颈骨折42 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组42 例，男27 例，女15 例，年龄20～58 岁，平均37.9 岁。左侧23 例，右侧18 例，双侧1 例。所有患者入院时经X线片或CT证实均为距骨颈部新鲜骨折，骨折移位较大，按Hawkins分型[1]，Ⅱ型14 例，Ⅲ型28 例。致伤原因：高处坠落伤19 例，车祸伤16 例，重物砸伤者7 例，其中合并内外踝骨折7 例，趾骨骨折3 例，跟骨骨折1 例。所有患者均无重要的血管神经损伤。

1.2 治疗方法 开放性距骨颈骨折给予急诊清创后一期加复位固定，脱位者给予早期闭合复位；闭合性骨折在积极完善各项术前准备后，争取在24 h内行切开复位内固定术。肿胀严重者采取抬高患肢、七叶皂苷钠消肿，争取在3～5 d内行手术治疗。硬膜外麻醉。骨折暴露采用踝部前内侧和前外侧双切口。前内侧切口起于内踝近端前方做切口，弧向远端走向足底，止于足舟骨体的内侧壁，长约4～6 cm，利用胫前、后肌腱间隙显露距骨头和颈的内侧。前外侧切口即在跗骨窦上方做一长约2 cm长的小切口显露距骨胫外侧，延向第四距骨底。切开下伸肌支持带，将伸趾短肌牵向足底显露骨折的外侧。将骨折、脱位解剖复位后，冲洗关节，去除小骨块和碎片。当距骨颈骨折发生移位时，距骨体和距骨颈常处于跖屈位，复位时需将前足跖屈，然后握住足跟使其内或外翻，复位距骨下关节。复位满意后，从前向后方钻入1枚克氏针临时固定。若骨折线波及距骨外侧，用另一枚克氏针由后向前、由外向内约30°钻入。通过前内侧切口将骨折脱位解剖复位，两枚空心拉力螺钉交叉固定，其中外侧螺钉置于跗骨窦外侧的较厚皮质骨区，内侧螺钉置于距骨前内侧关节面后埋头处理。C型臂X线机透视下证实骨折复位满意后，对复位后残留的空腔采用人工骨填充，修补关节囊和踝周损伤韧带后关闭创口。内踝骨折可吸收钉固定，其它合并骨折采取相应的切口给予复位、固定。开放性骨折患者尽量利用已有的伤口进入，尽可能减少对距骨残存血运的干扰。

1.3 术后处理 给予抬高患肢、补液、消肿治疗，对疑有伤口感染的患者给予加强换药。术后短腿石膏托外固定，早锻炼晚负重，根据术后X线结果选择下肢的负重时间。通常情况下固定10～12周如X线证实骨折有明显愈合迹象后方可部分负重，直至完全负重(见图1～2)。

1.4 疗效评分标准 采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足功能评分标准[2]，从疼痛(40分)、功能(50分)、对线(10分)对术后踝关节总体疗效进行综合评定。86～100分为优，71～85分为良，51～70分为可，50分以下为差。

2 结 果

42 例病例均获得随访，时间10～37个月(平均16.2个月)。根据AOFAS评分及术后并发症情况进行评估：优17 例(40.5%)，良19 例(45.2%)，可4 例(9.5%)，差2 例(4.8%)，优良率为85.7%。发生距骨缺血性坏死5 例，创伤性关节炎4 例，切口感染2 例，局部皮肤坏死1 例，无畸形愈合及骨折不愈合发生。随访中X线片未发现螺钉松动、断裂。

典型病例为一42 岁男性患者，右侧距骨颈骨折(Hawkins Ⅲ型)，采用经内外侧双入路结合空心拉力螺钉内固定手术治疗，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折术前正位X线片

图2 Hawkins Ⅲ型距骨颈骨折术前侧位X线片

图3 右足三维重建示右距骨骨折移位明显，脱位严重

3 讨 论

距骨位于足部纵弓的顶点，是足的支持及活动中心，其表面70%被关节软骨所覆盖，是全身唯一一块无任何肌肉附着的骨骼。距骨无独立的供应血管，其血供主要由胫前、胫后动脉及腓动脉的穿支通过韧带和关节囊供应。正是由于这些解剖特点，造成了距骨这样一个微弱的血液供应，因此距骨颈的骨折、脱位及手术的创伤都可能破坏距骨的血液供应系统，并发距骨缺血性坏死、畸形愈合甚至不愈合及局部皮肤坏死。

3.1 经内外侧双入路的优点 内外侧双入路是根据骨折情况选择前内侧切口加前外侧小切口，其优点主要包括以下两个方面。a)采用内外侧双入路可尽量避免在距骨头、颈剥离背侧软组织，尽可能保留头、颈周围的软组织，最大限度地保护局部血运，力争做到既得到良好视野，又不破坏血运。由于骨折获得良好的复位，有利于骨折生长，缩短骨折愈合的时间，减少创伤性关节炎的发生，大大减少了畸形愈合率。b)此入路可以使距骨得到很好的暴露，能在直视下观察到距骨上、下、内、外4个面，可以充分了解跟距关节和胫距关节的受损情况[3]，保证解剖复位，便于纠正关节面不平整、旋转及内翻畸形而导致的负重异常和距下关节磨损，最大限度地避免创伤性关节炎的发生。

3.2 手术时机的选择 对于距骨颈骨折手术时机的选择，一种是争论的焦点。传统的观点认为应当立即给予急诊切开复位内固定，这样可以防止距骨的血供遭受进一步的破坏，促进骨折愈合。近年来的观点则主张择期手术，Vallier等[4]比较了伤后立即手术复位并进行内固定的患者与那些直到消肿后才进行手术的患者，发现后者的愈合明显较好。Bellamy等[5]认为延期手术对距骨骨折术后缺血性坏死的发生并无直接联系。笔者认为：a)对于伴有明显脱位或移位的闭合性骨折，原则上都应给予急诊切开复位内固定，因为移位的距骨可能导致周围皮肤和神经血管受压，而且闭合方法也很难达到解剖复位。b)对于软组织肿胀严重、手术条件不佳的情况下，则需待软组织消肿或皮肤条件改善后再行手术治疗。c)开放性距骨颈骨折时应立即行急诊手术。

3.3 内固定的选择 本组42 例患者均应用全螺纹空心加压螺钉固定骨折，断端加压效果佳，可以有效降低缺血性坏死和骨折不愈合的风险。使用空心加压螺钉治疗距骨颈骨折，可使骨折得到坚强固定，并可加压骨折断端，有利于血运的重建[6]。空心加压螺钉为钛合金材料，具有良好的生物组织相容性，同时不影响患者术后进行核磁检查，从而可以准确评估距骨的血运变化。克氏针维持骨折对位对线的力量弱，且无断端加压作用，有可能造成缺血性坏死和骨折不愈合的风险，不宜单独使用。临床上也常使用可吸收螺钉固定骨折，但可吸收螺钉的原始强度保持3个月后就开始减弱[7]，这可能导致骨折断端松动，使骨不愈合及缺血性坏死等并发症的概率增加。笔者认为，空心加压螺钉可以均匀加压骨折断端，其固定牢固可靠，操作简单，可为术后患者早期进行功能联系提供足够的稳定性。

3.4 并发症分析 切口愈合不良、皮肤坏死及感染是距骨颈骨折术后最常见的早期并发症，发生率高达10%[4]。本组发生3 例，切口感染2 例，局部皮肤坏死1 例，考虑可能与骨折为开放性、内固定材料的影响、周围软组织薄等因素有关。针对此并发症，积极给予换药、清除坏死组织，甚至给予植皮手术治疗。晚期并发症主要包括距骨缺血性坏死、创伤性关节炎及骨折畸形愈合或不愈合，我们的体会是：a)为减少创伤性关节炎的发生，术中进行准确复位和重建关节面是必要的。在良好显露骨折和准确复位关节面的基础上，尽可能的采用微创小切口；b)术中要特别注意保护距骨血运，尽量保留距骨周围的软组织，少使用电刀，尤其不要干扰跗骨窦内软组织[8]，防止损伤跗骨管动脉，同时严格保护三角韧带及其内的三角支；c)术后应鼓励患者早期行不负重功能锻炼，以促进骨折愈合、加快功能恢复。

通过分析本组病例，综合术后随访结果提示，经内外侧双入路结合空心加压螺钉内固定治疗复杂距骨颈骨折复位容易，固定可靠，术后疗效满意。

参考文献：

[1]Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus[J].J Bone Joint Surg (Am)，1970，52(5)：991-1002.

[2]Fournier A，Barba N，Steiger V，etal.Total talar fracture - long-term results of internal fixation of talar fractures.A multicentric study of 114 cases[J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(4 Suppl)：48-55.

[3]张文海，卢艳东，王敬博，等.内外侧双切口治疗Hawkins三型距骨颈骨折[J].中华骨科杂志，2012，32(8)：745-750.

[4]Vallier HA，Nork SE，Barei DP，etal.Talar neck fractures：results and outcomes[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(8)：1616-1624.

[5]Bellamy JL，Keeling JJ，Wenke J，etal.Does a longer delay in fixation of talus fractures cause osteonecrosis[J].J Surg Orthop Adv，2011，20(1)：34-37.

[6]Lin S，Hak DJ.Management of talar neck fractures[J].Orthopedics，2011，34(9)：715-721.

[7]王荣诗，黄迅，谭伦，等.距骨颈骨折手术内固定远期疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(6)：560-561.

[8]Cronier P，Talha A，Massin P.Central talar fractures therapeutic considerations[J].Injury，2004，35(Suppl 2)：10-22.