微创经皮钢板接骨术治疗肱骨近端骨折

马秀才，傅德皓，林松，韩艳久，陈小亮，陈松峰，蒲飞飞，邵增务

(华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北 武汉 430022)

肱骨近端骨折是临床上常见的骨折之一，占全身骨折的4%～5%，占肩关节骨折的26%，多见于高龄人群。肱骨近端骨折类型较复杂，是创伤骨科治疗中的难点，也是常被关注的焦点。治疗该类骨折的方法有保守治疗和传统切开复位内固定，都取得了较满意的效果，但恢复周期较长及加强功能锻炼时间较晚。近期随着手术技术的改进，为了减少术中创伤及加强后期早期功能锻炼，微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)逐渐被广泛接受。该技术最大的优点是减少了术中对软组织及血运的损伤，并且术后能早期加强功能锻炼，能广泛应用于肱骨近端骨折，但对于伤及关节面的复杂骨折或关节脱位，微创手术不能达到治疗目的，仍需切开复位内固定。2011年3月至2012年10月，我科采用MIPPO技术治疗19 例肱骨近端骨折患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年5月至2012年2月，我科治疗19 例肱骨近端骨折患者，其中男7 例，女12 例，年龄25～65 岁，平均42.6 岁；左侧8 例，右侧11 例，摔伤患者12 例，车祸伤患者5 例，扭伤2 例。根据NEER分类，属二部分骨折5 例，属三部分骨折11 例，属四部分骨折3 例。所有患者均为新鲜闭合性损伤。手术时机为伤后5～14 d，平均7.3 d。

1.2 手术方法 所有患者术前行X线片，必要时行CT及三维重建，以明确术中所需接骨板类型、宽度、长度以及螺钉类型。麻醉采用臂丛或颈丛+臂丛，体位采用沙滩椅位。消毒前用医用皮肤标记笔在上臂外侧近端做两条垂直于上臂纵轴的平行线以标记保护腋神经，切口不能跨越两平行线之间。近端标记线位于肩峰下约7 cm处，两平行线间距约3 cm左右，之后常规消毒、铺巾。患者上肢在手术台边处于中立位，以肩峰下2 cm为起点，向下纵行做一约3 cm的切口(不要超过5 cm以免损伤腋神经)，暴露三角肌并顺肌纤维劈开，显露大结节及骨折端，清理骨折端淤血及嵌入组织，以结节间沟为标志对骨折端进行复位，并在C型臂下确认复位满意后以复位钳临时固定，如有大小结节骨折者以可吸收线固定于原处，然后依据所需钢板的长度做肱骨远端切口(约3 cm左右)，分离组织至显露肱骨远端。骨折复位满意后将所需接骨板由近端切口插入，钢板贴于骨膜上，通过肌下隧道插入至远端切口，注意钢板近端不要超过大结节，以免术后发生撞击症。近端以克氏针临时固定，远端先植入1枚皮质骨螺钉。然后再于近端植入1枚锁定螺钉，之后于C型臂透视下观察骨折端是否有移位，观察无移位后取下克氏针分别植入钢板远近端所需螺钉。一般近端全部选用锁定螺钉，远端至少有2枚锁定螺钉，植入所有所需螺钉后再次于C型臂下透视观察骨折端有无移位以及接骨板与骨的贴附情况。如有肩袖损伤，予以一号可吸收线缝合并固定于钢板近端的缝合孔。术后于远端切口下以小引流瓶负压吸引，常规关闭远近端切口。

1.3 术后处理及NEER评分 术前30～120 min，预防性应用一代头孢2 g，术后使用1 d，且每8 h一次。手术第2天拔引流管并复查骨折术后X线片，嘱患者行功能锻炼，主要为肩关节上举及外展。待复查术后X线片示内固定无明显异常时给予患者上肢外展支架固定以助功能锻炼。术后定期换药及2周后视伤口愈合情况给予拆线。常规术后2、4、8、12周随访及摄片以评估骨折愈合情况。

NEER评分为100分，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖复位占10分。90～100分为优良，80～89分为良好，70～79分为可，小于70分为差。

2 结 果

19 例患者均行随访，随访时间为3～20个月，平均17个月。术后定期摄片，复位满意且骨折愈合良好，平均愈合时间为12周，未发现钢板断裂及肩峰撞击。最后一次随访所有患者肩关节外展范围为125°～160°，外旋15°～25°，前屈90°～150°，内旋50°～80°。按NEER功能评分，优10 例，良7 例，可2 例，优良率为89.4%。(见表1～4)。典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨 论

3.1 肱骨近端特殊解剖结构 肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，在老年人群中发病率较高，这是由其特殊解剖结构决定的，肱骨近端是松质骨和皮质骨移行交接的部位，其由四部分组成，即肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。并按不同部位的骨折所导致骨折块数目的不同而有不同的分型，最常见的是NEER四部分骨折分型，Neer[1]研究发现肱骨干因受胸大肌牵拉一般向内侧移位，大结节受小圆肌、岗上肌及冈下肌牵拉向后上方移位，肱骨头受终止于小结节及头部的肩胛下肌牵拉而向前侧旋转较多。临床最常见的是两部分骨折，随着人口的老龄化，骨质疏松患者逐渐增多，肱骨近端骨折的发生率也会逐渐升高，骨折类型趋于复杂化，MIPPO技术治疗骨质疏松患者更具优势。Liu等[2]通过临床研究发现MIPPO技术治疗肱骨近端骨折具有术中出血少、愈合快、损伤小、并发症发病率低等优点，对肱骨近端三或四部分骨折有效，尤其适用于老年骨质疏松骨折患者。骨质疏松骨折患者由于骨折愈合较慢、容易再次骨折以及需要早期功能锻炼(功能锻炼越晚就越增加骨质疏松程度)等特点，所以MIPPO技术治疗该骨折显得尤为重要。

表1 二部分骨折术后肩关节功能评分表(分)

表2 三部分骨折术后肩关节功能评分表(分)

表3 四部分骨折术后肩关节功能评分表(分)

表4 不同类型骨折一般情况比较(分)

图1 术前X线片示左肱骨近端三部分骨折 图2 手术切口示意 图3 术后X线片示骨折对位对线良好

3.2 MIPPO技术原理及手术操作要点 MIPPO技术即微创经皮钢板接骨术，是在以往传统切开复位内固定的基础上为了减少术后并发症所开展的新技术。近年来骨科领域倡导BO理念，MIPPO技术在此理念的基础上应运而生，在我国该方法尚未完全普及，所以仍是一种较新的技术。其原理是在骨折两端做小切口建立肌下隧道，在C型臂透视下间接复位，复位良好后通过肌下隧道插入接骨板，骨折两端根据骨质以不同类型螺钉固定。肱骨近端骨折MIPPO技术操作一般选肩峰下2 cm处纵行切开皮肤约3 cm为近端切口，在此劈开三角肌逐层分离组织至骨折近端，注意分离不能太远，以免损伤腋神经。有大小结节撕脱者以可吸收线固定于原位，远端切口根据骨折位置选择合适切口，用骨膜剥离器暴露好接骨板近远端所接触骨质，如为四部分骨折则根据Lungershausen等[4]报道先用2枚克氏针打入肱骨头，助手向远端牵引上肢，通过克氏针将塌陷肱骨头抬高，复位骨折端并用克氏针临时固定，再复位大小结节[3]。在C型臂下间接复位骨折端，然后由近端通过肌下隧道插入所需接骨板，近端以克氏针临时固定，远端植入1枚皮质骨螺钉，在C型臂下保证骨折无移位后，分别植入近远端所需螺钉。一般远端至少植入3枚螺钉，有2枚至少是锁定螺钉，近端都选择锁定螺钉，该接骨板锁定减少了螺钉与钢板的多个角度固定，同时提高了螺钉的抓持力，并且降低了术后再移位的风险，特别适合骨质疏松的老年患者，是MIPPO技术使用的理想材料。有肩袖损伤者用1号可吸收线将其缝合并固定于接骨板的缝合孔。

3.3 传统切开复位内固定与最新MIPPO技术优缺点比较 肱骨近端骨折早期使用保守治疗，并也取得了一定的效果，但功能恢复不是很理想。后来随着医学的发展以及人民生活水平的提高，采用手术治疗方法，传统采用切开复位内固定，最大的优点是尽可能做到解剖复位，但术中切口较大，出血量较多，增加了术后的感染风险，且容易损伤腋神经，术后不能早期功能锻炼。Hee等[5]通过研究发现切开复位内固定需广泛切开并骨膜外剥离，对软组织血供破坏较大，医源性神经和血管损伤风险较高，尤其骨质疏松患者更是难于固定。肱骨近端骨折治疗的最终目的是恢复一个无痛并且活动范围正常或接近正常的肩关节[6]。这就强调了良好复位、坚强内固定以及早期功能锻炼的重要性。近年来医学界有了新的提法——MIPPO技术，该技术出于对BO固定思想的理解，即减少手术创伤，保证骨折周围正常血供来源，以缩短骨折愈合时间，能及早进行功能锻炼，同时也大大降低了伤口感染率，术后伤口也美观，成为近年来手术治疗的一大趋势。早期行功能锻炼能使患者早期恢复肩关节功能、减少肌肉废用性萎缩或肩关节僵硬等术后并发症。早期功能锻炼是影响肱骨近端骨折患者术后功能恢复的重要因素[7]。有报道指出以前只关注钢板的生物力学优势而忽略了微创理念和肩关节解剖结构特点[8]。张岩等[9]通过临床随访分析得知肩峰下前外侧经三角肌分离入路运用Philos接骨板具有个体化强、血运破坏少、固定可靠等优点，是治疗肱骨近端骨折的一种新方法。有学者[10]在一种新型MIPPO技术下对47 例肱骨近端骨折患者治疗并行术后随访，进行影像学评分和功能分析，得出用该技术治疗具有患者满意度高、临床疗效好、住院时间短以及肱骨头坏死发生率低等优点，值得临床推广。MIPPO技术不仅在操作水平上有了很大的提高，其所需材料也有了明显的改进，Roederer等[11]报道一种新型接骨板即非接触桥接板，该钢板可以提供辅助利用锁定螺钉和多轴螺钉(30°范围内)锁定位置，而且都适用于微创手术及肩胸入路切开复位内固定术，临床上根据病情合理选择术式。但对于伤及关节面的复杂骨折或关节脱位者，微创手术不能达到治疗目的，仍需切开复位内固定。

3.4 MIPPO技术未来发展 MIPPO技术由于其明显的优势，现被很多骨科医生所接受，但该技术要求医生有一定的临床经验，需术前对骨折有一定的评估，了解骨折类型以及所需接骨板的类型和长度等，做到有的放矢。目前有很多关于MIPPO技术治疗疾病的报道，并且也几乎被广泛应用于外科的所有亚专业，在临床中也取得了较好的效果。Brunner等[12]通过临床观察发现16 例肱骨干骨折患者在接受MIPPO技术治疗后的最后一次随访中所有骨折均获得骨性愈合。在骨科领域中由于其基于生物内固定理念，符合骨折愈合所需条件被广泛接受。尤其在胫骨中下段骨折尤为重要。但由于目前技术尚未成熟以及普及范围有限，该技术尚未广泛用于临床，相信随着医学技术的发展以及医疗器械的改进，未来MIPPO技术会有突破性的发展。

参考文献：

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