斜方肌下部岛状肌皮瓣修复头颈软组织缺损

王玉召，丘奕军，张岩峰，赵涛，史维新，许春旺

(解放军第15医院骨科，新疆 乌苏 833000)

因外伤或肿瘤切除后常可造成头颈部皮肤的缺损，由于头颈部皮肤的特殊结构致其难以直接缝合，封闭功能的减弱可直接引起感染、外形塌陷，影响美观。因此，对头颈部软组织缺损应予以修复，以防止上述情况的产生。自2009年5月至2013年4月采用斜方肌下部岛状肌皮瓣修复头颈部巨大皮肤缺损5 例，取得很好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5 例患者，男性3 例，女性2 例；年龄25～52 岁，平均35 岁。其中外伤3 例，皮肤癌1 例，外毛根鞘癌1 例。

1.2 治疗方法 无论是外伤或是癌症的患者，均应在皮肤清除或切除后同期进行修复。手术在全麻下进行。麻醉成功后，依据患者所需修复的部位，取俯卧位或患侧在上标准侧卧位。医师对病灶区及背部皮瓣供区消毒一次性完成。创面清除或肿瘤切除、止血后以生理盐水纱布覆盖，将操作区转移至背部。

依据头颈部皮肤缺损情况设计斜方肌下部岛状肌皮瓣的大小。在肩胛冈内侧端至脊柱画横线1，沿肩胛骨内缘与脊柱棘突间的中线自横线1向下作一垂线，至肩胛角骨下角水平下方约15 cm处，以肩胛骨下角水平为肌皮瓣的中心，标记出皮瓣的范围，一般所标记皮瓣范围大小较修复区要略大0.5～1.0 cm。先作皮瓣蒂部切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，并将筋膜与皮肤直接缝合以防皮瓣皮下剥离，在皮瓣的脊柱后中线部切开斜方肌，沿斜方肌深层向下转向外侧缘切开斜方肌及皮瓣，找到颈横动脉的浅降支附着肌肉处，循血管向上解剖，至浅降支分出横支、肩胛岗支处，将横支、肩胛岗支远离主干结扎切断，再向上至肩胛岗水平，可看到颈横动脉的主干，分离血管周围组织，保留一部分肌纤维以保护血管。至此肌皮瓣完全游离，检查岛状皮瓣的血运(见图1)。

图1 手术中皮瓣切取大体照

将枕部缺损区与皮瓣供区创面连为一体，将肌皮瓣转移至缺损区直接分层缝合皮下及皮肤。皮瓣供区创面一般可直接缝合，缝合时应注意保护皮瓣蒂部，防止皮瓣蒂部受压影响血运。术后患者置于俯卧位或侧卧位，头部尽量抬高，颈部向患侧弯曲，使肌皮瓣的蒂部保持松弛状态，可给予活血、抗凝类药物。

2 结 果

5 例患者中，皮瓣全部成活(见图2)，4 例切口甲级愈合，1 例切口远端皮缘坏死约1.2 cm×2.3 cm，经换药乙级愈合。术后5 例患者均获得随访，6～8周后颈部活动良好，但局部膨隆，无毛，外观欠佳。

图2 手术后第10天大体照

3 讨 论

McCrow等[1]首先报道了斜方肌肌皮瓣修复头颈部组织缺损，之后Bertott及Guillamondegui相继报道[2]应用此肌皮瓣修复头颈组织缺损。临床研究结果表明，斜方肌肌皮瓣在修复头、颈、背部、肩部等部位的组织缺损中具有诸多优点。从临床应用情况来看，斜方肌肌皮瓣既适合组织缺损，还可进行肌肉功能重建术，如用带血管的斜方肌肌皮瓣重建肩关节外展功能[2]。

依据斜方肌的解剖部位，一般将其分为3个斜方肌肌皮瓣类型[3]，即上斜方肌肌皮瓣、外侧斜方肌肌皮瓣和下斜方肌肌皮瓣。下斜方肌肌皮瓣的主要营养血管是颈横动脉浅支和颈横动脉深支，位置恒定，解剖简单，其支配神经是副神经，而下斜方肌肌皮瓣的切取一般不会损伤到副神经。另外，斜方肌下部附着于肩胛冈外侧，起降低和收拢肩胛骨作用，因有菱形肌、前锯肌协同发挥前述作用，所以它的缺失对肩部功能影响不大。下斜方肌肌皮瓣的特点是可以提供大的皮瓣面积，蒂部旋转灵活，临床应用较广泛，可以设计成超长下斜方肌肌皮瓣，修复头颈部及颅底部软组织缺损[4]。

斜方肌下部岛状肌皮瓣修复头颈部软组织缺损的主要合并症是皮瓣远端皮缘坏死、受区伤口裂开等。究其原因有：a)皮瓣设计较小，覆盖创面时勉强缝合，过分牵拉皮瓣远端或两侧皮肤，张力大，损伤了皮下毛细血管网；b)在制作皮瓣时，由于皮瓣的远端下方没有斜方肌肌肉，仅为筋膜皮瓣，血运差，容易发生血运障碍。防治皮瓣血运不良的方法包括：a)设计皮瓣时所标皮瓣范围大小较修复区要略大0.5～1.0 cm，这样缝合时不致张力太大；b)在游离皮瓣时应将皮下筋膜组织与皮肤直接缝合，以防皮下剥离，影响皮瓣的血运；c)受区及蒂部缝合时不能有张力，防蒂部受压；d)术后亦可应用皮质激素及活血、抗凝类药物，以增强局部血运。

综上所述，斜方肌下部岛状肌皮瓣可修复头颈部巨大软组织缺损，为头颈部外伤或肿瘤切除后软组织缺损的修复提供了一个可靠的治疗方案。

参考文献：

[1]McCrow JB，Magee WP Jr，Kalwaic H.Uses of the trapezius and ste- momastoid myocutaneous flaps in head and neck reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，1979，63(1)：49-57.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2007：1986-1987.

[3]李平栋，房居高，于振坤.延长斜方肌肌皮瓣修复颅底缺损[J].首都医科大学学报，2011，32(6)：751-754.

[4]陶远孝.斜方肌下部岛状肌皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志，1994，8(1)：26-28.