上下尺桡关节陈旧性脱位1 例并文献复习

杨辉，唐三元，唐天华，向阳，梅其伟，朱学敏

(暨南大学医学院第三附属医院，珠海市人民医院创伤骨科，广东 珠海 519000)

创伤后单纯或合并桡骨骨折的下尺桡不稳定以及合并尺骨骨折的上尺桡不稳定有很多报道。不合并骨折的成人创伤后单纯桡骨头脱位和单纯下尺桡脱位都很少见，而同时发生的桡骨头脱位和下尺桡脱位更少报道[1]。2012年5月，笔者收治1 例陈旧性上下尺桡关节同时脱位损伤，并复习文献，以求对这种损伤有一个正确的认识，便于以后临床的诊断和治疗。

1 资料与方法

患者，男，48 岁，渔民。因被渔船缆绳绞伤后左前臂屈伸旋转活动受限1个月入院。患者伤后当时在外院诊断为：左前臂牵拉伤，桡神经挫伤，左尺骨茎突骨折，左桡骨小头半脱位。给予伤肢悬吊、脱水、消肿、神经营养等治疗。入院时患者诉前臂疼痛，腕、肘关节屈伸活动受限，前臂旋转受限。查体：腕、肘关节肿胀，肘关节屈伸活动60°～170°，前臂固定于旋前位。复查X线片提示：桡骨小头脱位，下尺桡关节脱位。受伤时X线片提示桡骨小头脱位并下尺桡关节脱位。入院后行桡骨小头切开复位克氏针内固定，下尺桡关节自动复位。术后给予石膏托固定于前臂旋转中立位。复查X线片示脱位已复位。

2 结 果

外固定1个月，去石膏锻炼肘关节屈伸、旋转功能。术后6周拔除内固定。继续功能锻炼2周，肘关节屈伸功能、前臂旋转活动无改善。理疗科给予推拿按摩，辅助前臂旋转功能锻炼。强力旋前后，又出现上下尺桡关节脱位。患者拒绝再次手术，出院，失访。典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨 论

本文报道的病例特点是上下尺桡关节均脱位和不稳定，而不合并尺桡骨骨折。这种损伤也是在近年来才被骨科医师和学者注意到，文献中报道这种损伤很少，几乎都是个案报道[2-5]。

3.1 损伤机制 前臂由并行的尺桡二根长骨组成，尺骨上端膨大，下端细小；桡骨上端细小，而下端膨大，尺桡骨上、下端互相构成上、下尺桡关节；前臂的旋转通过桡骨的自转与桡骨环绕尺骨公转完成，旋转轴是从桡骨头中心到尺骨远端中心的连线。前臂的稳定结构包括：前臂骨间膜(interosseous membrane，IOM)，上尺桡关节的环状韧带及方形韧带，下尺桡关节的掌背侧韧带等。IOM的作用是将应力从桡骨传递至尺骨，并允许前臂平滑旋转，稳定尺桡骨之间的关系。对于成人来说，由于前臂的双骨结构，当单一上(或下)尺桡脱位时，下(或上)尺桡关节也要受到应力，变形，IOM起到稳定作用而使之不脱位。本文报道的病例，伤后1个半月的X线片显示有桡骨头脱位但并无桡骨近端移位，MRI检查也说明没有IOM中央束的损伤。这是此类损伤与Essex-Lopresti损伤相区别的重要特征[6]。

图1 术前桡骨小头前脱位合并下尺桡关节后脱位1个月余

图2 行切开复位克氏针内固定术后

图3 术后6周，拔出内固定物后，脱位再次发生，前臂旋转活动受限

对于单纯桡骨头脱位，文献认为是因为前臂的过度旋前或旋后所致，过度旋前导致前脱位，过度旋后则导致后脱位，由于环状韧带破裂，有时会有向外侧的移位。单纯下尺桡脱位的机制相似。过度旋前导致尺骨头向背侧脱位，过度旋后导致向掌侧脱位[3]。

目前，上下尺桡关节同时脱位的机制还不是十分明确。Leung等[3]等用“绞锁损伤”的机制来解释这种上下尺桡关节同时脱位的损伤。他们认为IOM在前臂两骨之间起到一个“枢轴”的作用，这种损伤可以看作是单一尺桡关节脱位的一种严重情况，轴向应力也可能起到一定作用。他们认为“绞锁损伤”需要3个重要因素：a)前臂轴向作用的压力；b)肘关节轻微屈曲并且旋前或旋后；c)绞锁损伤的暴力通过IOM使得下尺桡脱位或半脱位。这种损伤可以分为两型：a)桡骨头在肱桡关节前脱位(或前外侧脱位)，尺骨头在下尺桡前脱位；b)桡骨头在肱桡关节后脱位，尺骨头在下尺桡后脱位。不能确定上、下尺桡脱位，哪个是先起始的，很可能同时发生。可能前臂旋前时(过度旋前力量)造成Ⅰ型损伤，而前臂旋后时(过度旋后力量)造成Ⅱ型损伤。

Verettas等[4]在2008年报道了1 例类似病例，桡骨头前脱位，尺骨头向掌侧脱位，他们同意Leung等[3]提出的“绞锁损伤”机制。国内李庭等[6]报道的2个病例，1 例为上下尺桡同时后脱位，另1 例为上下尺桡同时前脱位，他们也认为符合Leung等提出的“绞锁损伤”机制。

但是，本例患者，桡骨头前脱位，在下尺桡关节尺骨头向后脱位。追问病史及受伤机制，受伤时前臂被渔船缆绳绞拧，强力过度旋前。与Rafee等[5]在2006年报道的1 例上、下尺桡同时脱位的病例相似，下尺桡背侧脱位，桡骨头前脱位。他们认为在过度旋前或旋后作用下，骨间膜可能起到一个“枢轴”的作用，从而使上下尺桡均脱位。与Leung等[3]提出的“绞锁损伤”机制并不完全相同，没有同时向前或向后脱位。这也说明，“绞锁损伤”机制并不能解释所有的类似损伤，对于这种损伤的机制还需更多的病例观察和研究。

有学者提出前臂轴性损伤的概念[7]，认为腕关节、前臂和肘关节的功能相互关联，前臂轴任何组成部分的损伤都将导致整体的功能缺陷。前臂轴性损伤最常见的是孟氏(montegga)骨折，盖氏(galeazzi)骨折，以及Essex-Lopresti骨折脱位，单纯桡骨头或下尺桡关节脱位。对于上下尺桡同时脱位，能否归入前臂轴损伤，是否存在与单纯桡骨头脱位，单纯下尺桡关节脱位、Essex-lopresti损伤，孟氏骨折与盖氏骨折相似的机制而只是程度不同，还需要生物力学实验和临床资料积累。

3.2 关于诊断和治疗 这种损伤只有近年来才有文献报道，说明以前有很多病例可能被忽略或漏诊。由于尺桡骨双骨的联动机制，稳定尺桡骨的IOM在前臂过度旋转时往往起到一个“枢轴”作用。因此，一侧的尺桡关节脱位时，另一端的尺桡关节也可能伴有扭伤或半脱位。在临床上见到单一下尺桡或桡骨头脱位的患者一定要意识到这一点，关注另一端尺桡关节是否有损伤，需要检查上下尺桡关节的压痛、畸形、旋转受限等体征，拍摄前臂全长包括肘关节和腕关节的X线片。

本例患者在早期就诊时，X线片并没有发现明显的下尺桡脱位，说明这种损伤可能会自动复位，但仍然有明显的不稳定，从而后期会再次出现脱位。因此，在早期诊断时要注意检查上下尺桡是否有不稳定，必要时要采用旋转应力下拍片。

新鲜上下尺桡脱位的治疗观点没有太多争议，应尽早复位[8]。是否需要修复上下尺桡关节稳定结构，目前尚无临床报道。先在麻醉下试行闭合复位，如不成功可考虑切开复位。是否行内固定，术中要注意在透视下检查上下尺桡的稳定性，如果能在一定范围内上下尺桡均稳定，可以考虑不需内固定，术后用长臂石膏制动于屈肘90°，以及上下尺桡均稳定的前臂旋转位置。在首先稳定桡骨头的前提下，如果下尺桡不稳定，可以考虑用克氏针固定下尺桡关节，然后用石膏制动。

而对陈旧的损伤处理很棘手，首先同时复位上下尺桡关节很困难，尤其是桡骨小头的复位及复位后的稳定性很难保证[9]。本例在术中发现，由于桡骨小头长时间脱位，上尺桡关节囊挛缩，加上肱桡关节机化组织填充，桡骨小头复位很困难，复位后关节很不稳定，需依靠克氏针强行固定维持复位。另外由于IOM挛缩以及关节结构的改变，加之术后制动，可能出现前臂旋转受限或者不稳，再次脱位。本例就出现了术后上下尺桡不稳，术后1个月拔除内固定功能锻炼时出现再次脱位。Tosun等[10]曾报道1 例陈旧病例，患者在治疗前有明显的患肢无力、肘关节弹响以及畸形，桡骨头切开复位失败后采用桡骨颈短缩截骨才使得上下尺桡复位。但由于治疗病例数少，目前尚不能作为成熟的经验。对于此类陈旧性损伤，桡骨小头长期脱位无法复位，可否行桡骨小头切除术，以及切除后对下尺桡关节和前臂旋转活动的影响，目前未见文献报道。这也更加证明了早期诊断和早期治疗的重要性。

综上所述，上、下尺桡关节同时脱位是一种不同于其他前臂轴性损伤的特殊类型损伤，其损伤机制尚不明确，可能与IOM在前臂过度旋转过程中的“枢轴”作用有关，陈旧性损伤的治疗效果不佳。早期诊断和早期复位固定非常重要。

参考文献：

[1]Spicer DD，Hurg reaves D，Eckersley R.Simultaneous dislocations of the radiocapitelar and distal rudioulnar joints[J].J Orthop Trauma，2002，16(2)：136-138.

[2]李庭，蒋协远，刘亚波，等.下尺桡脱位合并桡骨头脱位的诊断与治疗[J].中华关节外科杂志(电子版)，2011，5(3)：302-306.

[3]Leung YF，Ip SP，Wong A，etal.Isolated dislocation of the radial head，with simultaneous dislocation of of proximal and distal radio-ulnar joints without fracture in an adult patient：case report and review of the literature[J].Injury，2002，33(3)：271-273.

[4]Verettas DA，Drosos GI，Xarchas KC，etal.Simultaneous dislocation of the radial head and distal radio-ulnar joint[J].Int J Med Sci，2008，5(5)：292-294.

[5]Rafee A，Rajasekhar C，Shah SV.Simultaneous dislocation of the proximal and distal radioulnar joints[J].Injurv，2006，37(6)，233-236.

[6]李庭，蒋协远，张力丹，等.Essex-Lopresti损伤的诊断与治疗[J].中华医学杂志，2005，85(38)：2674-2677.

[7]陈哲，王临，应有荣，等.前臂轴性损伤的诊治[J].中医正骨，2007，19(11)：899-900.

[8]毕虎泽，常敏.前臂双极性脱位1例报告[J].中国矫形外科杂志，2001，8(12)：1215.

[9]张颖，庞红垠，赵琦，等.阔筋膜重建环状韧带治疗陈旧性桡骨小头脱位的疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008，16(10)：742-744.

[10]Tosun B，Selek 0，Bulue L，etal.Chronic post-traumatic radial head dislocation association with dissociation of distal radioulnar joint：a case report[J].Arch Orthop Trauma Surg，2008，128(7)：669-671.