青少年双侧股骨头骨骺滑脱1 例报告

史强，李旭，吴伟平，戴双武，谭为

(南方医科大学第三附属医院骨科，广东 广州 510630)

股骨头骨骺滑脱(slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是一种股骨头骨骺经生长板移位为特征的青少年髋关节疾病，多发生于11～16 岁之间，具体原因至今仍不明确，常伴有肥胖、内分泌、代谢异常(如甲状腺功能减退、垂体功能减退)等[1]。双髋同时滑脱较少见，约占25%～40%，双髋发病间隔通常为6～18个月[2]。本院2012年1月收治1 例青少年双侧股骨头骨骺滑脱患者，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，15 岁，学生。因右侧髋部疼痛伴跛行步态2个月入院。患者4年前曾因鞍区生殖细胞瘤手术，术后予放疗治疗，致左眼视力受损。体格检查：患儿形体偏胖，跛行步态，右下肢较对侧缩短约1 cm，右侧4字征(+)。右侧髋关节明显痛性受限，髋关节活动度：伸15°，屈45°，内旋5°，外旋10°，内收10°，外展30°。促肾上腺皮质激素和血清皮质醇等实验室检查提示垂体功能低下。骨盆正位X线片示：右侧股骨头向后上方脱位，股骨头骨骺滑移，初步诊断为右侧股骨头骨骺滑脱(Ⅲ度)。右髋关节MRI示：右侧股骨头骨骺位于髋臼窝，向下、向后移位，股骨颈向上、向前移位，股骨颈延长线仅通过少部分骨骺，骨骺形态尚可，关节面略不规则，骺板不规则增宽，周围呈明显的片状长T1长T2信号，关节间隙较对侧略宽，内下方的关节囊增厚，并见长T1长T2信号。在全麻下牵引床复位，然后平行打入直径为7.5 mm和9.5 mm 2枚空心螺钉固定，C型臂下正、侧位X线片上显示螺钉应位于股骨颈中心，螺纹全部穿过骺线，适当加压并避免导针和空心螺钉穿破股骨头。建议行对侧预防性固定，患者家属拒绝，7个月后患儿出现左侧股骨头骨骺滑脱，C型臂透视定位下平行打入2枚空心拉力螺钉，螺纹穿透股骨头骨骺，复位及固定良好。术后3个月内避免负重，骨盆X线片示骨骺愈合良好。随访患儿术后1年双侧髋痛完全消失，无跛行步态，未见螺钉松动、股骨头坏死、髋关节骨关节炎。

2 结 果

股骨头骨骺滑脱是青少年常见的髋部疾患之一，男性多发病于14～16 岁，女性则多发病于11～13 岁(初潮后很少发病)。其临床表现为无明显诱因跛行、非特异性的腹股沟或膝部疼痛，同时可伴有髋关节内旋受限，行走后疼痛加重等症状。SCFE的本质是正常骺板结构破坏、强度降低，不能抵抗髋关节在日常生活中的正常应力，而发生的股骨头骺相对于股骨干骺端向后下方的滑移。SCFE的病理改变是以股骨头骺在股骨颈纵轴方向的后倾为主，约7%～8%的SCFE患儿可伴有如甲低、甲旁亢、生长激素缺乏等内分泌系统疾患。此外机械因素也是SCFE的病因之一，长期慢性损伤以及体重过大都是造成SCFE的重要因素[3]。

空心螺钉应固定在股骨头中心，对于进钉的深度和位置，由于股骨头骺血液供应的特点，应尽量避免穿入股骨头骺后方1/4的区域，以免影响股骨头的血供。进钉的深度应以正位片关节软骨下方5 mm为宜，进钉过深易造成空心螺钉切出，突入关节内引起软骨溶解。螺钉的方向应垂直于骺板，只有在此方向才能最大限度抵抗剪切应力，有效稳定头骺。

SCFE治疗的主要目的是防止骨骺继续滑脱和促进骺板早期闭合，避免发生股骨头缺血性坏死、关节软骨溶解和骨关节炎。牵引复位空心螺钉固定往往能获得良好效果。长期随访研究证实空心螺钉固定能有效防止SCFE进展，缓解临床症状，促进骨骺闭合[4，5]。采用双螺钉固定的效果更稳定，可使植入物强度增加33%，更有利于控制骨骺旋转及外展[6]。近年的研究[7]发现，从生物力学角度讲，2枚螺钉的固定强度明显优于1枚，有文献报道单根螺钉固定后有继发头骺进行性滑脱的风险。

SCFE患者中双侧受累者约为25%～40%，单侧股骨头骨骺滑脱后，估计有12.5%的患者在骨骼发育成熟之前，出现另一侧有症状的骨骺滑脱，而无症状的对侧骨骺滑脱则高达40%。小于10 岁的或合并内分泌疾病、代谢性疾病的患儿，属于双侧股骨头骺滑脱的高风险人群，应行预防性固定。Lee等[8]报道双侧SCFE的发病率在内分泌病患儿中为61%。本例患儿(Ⅲ度滑脱)属高风险人群，建议行健侧预防性固定，因其髋关节活动正常，患儿家属不接受手术治疗。

SCFE漏诊仍是目前临床需要关注的问题。作为青少年跛行病因之一，SCFE较为罕见，只占髋部疾病的0.5%，加之一些患者起病隐匿，临床症状有时不明显，因此诊断十分困难。早期准确有效的治疗可明显降低髋关节病废的发生率，提高患儿生活质量。骨骺滑脱一旦确诊，采用空心螺钉固定和避免粗暴手法复位可有效防止股骨头缺血性坏死和软骨溶解等并发症的发生。

参考文献：

[1]Lehmann CL，Arons RR，Loder RT，etal.The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis：an updates[J].J Pediatr Orthop，2006，26(3)：286-290.

[2]Larson AN，Yu EM，Melton LJ，etal.Incidence of slipped capital femoral epiphysis：a population-based study[J].J Pediatr Orthop B，2010，19(1)：9-12.

[3]Loder RT.Controversies in slipped capital femoral epiphysis[J].Orthop Clin North Am，2006，37(2)：211-221.

[4]Gholve PA，Cameron DB.Millis MB.Slipped capital femoral epiphysis update[J].Curr Opin Pediatr，2009，21(1)：39-45.

[5]Hansson G，Billing L，Hogstedt B，etal.Long-term results after nailing in situ of slipped upper femoral epiphysis：a 30-year follow up of 59 hips[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(1)：70-77.

[6]Sankar WN，McPartland TG，Millis MB，etal.The unstable slipped capital femoral epiphysis：risk factors for osteonecrosis[J].J Pediatr Orthop，2010，30(6)：544-548.

[7]Shyam K，Vidyadhar U，Andrew M，etal.Biomechanical stability of single-screw versus two-screw fixation of an unstable slipped capital femoral epiphysis model：effect of screw position in the femoral neek[J].J Pediatr Orthop B，2006，25(5)：601-605.

[8]Lee HS，Yang EA，Hong EH，etal.Two cases of slipped capital femoral epiphysis in children receiving growth hormone therapy[J].J Korean Soc Pediatr Endocrinol，2009，14(2)：163-167.