胸椎创伤性脱位的临床特点及手术治疗

夏刚，田融，李会明

(天津市人民医院脊柱外科，天津 300121)

胸椎创伤性脱位主要是指胸椎由于外伤所引起的椎体平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位，与传统的胸椎骨折脱位不同，椎体无明显骨折或仅有轻微的边缘骨折，椎体高度正常(见照片)，就损伤机制而言，亦可称之为剪力型脱位[1]。此类损伤可造成脊柱前、中、后三柱的完整性和连续性均被破坏，损伤水平的脊柱稳定性完全丧失，并常伴有严重的脊髓完全性损伤，与其他类型的胸椎损伤相比临床相对少见。本文通过回顾分析12 例此类患者的临床诊疗经过，探讨此类损伤的临床特点及手术治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12 例，男10 例，女2 例；年龄21～48 岁；平均35.2 岁。受伤至入院时间30 min～2 d，平均8 h。致伤原因：高处坠落伤6 例(除2 例叙述不清，其余均存在半空中障碍物对胸或腰部的阻隔)，高速交通伤4 例，砸伤1 例，打击伤1 例。损伤脱位节段：T12L15 例，T11～123 例，T10～112 例，T9～101 例，T7～81 例。脱位类型及程度：前后方脱位9 例，侧方脱位3 例。所有病例脱位均超过椎体矢状径或横径的25%。神经功能：全部病例Frankel分级均为A级。12 例中有11 例伴有合并伤；其中胸部损伤6 例，包括血气胸、肺挫伤、多发肋骨骨折等；腹部损伤2 例，包括脾破裂1 例，肾挫伤1 例；胸腹联合伤1 例；四肢骨盆骨折2 例。

1.2 治疗及手术方法

1.2.1 治疗 所有病例均接受脊柱外科手术治疗。手术距受伤时间为8 h～30 d，平均13 d。对于存在严重合并伤的病例，均优先行合并伤的专科治疗，待状态稳定后行脊柱手术。对于条件许可患者(来院为8 h内，使用激素不影响其合并伤的治疗者)，均接受甲基强的松龙的冲击治疗。

1.2.2 手术方法 患者均在俯卧位全身麻醉下实施手术，术前定位满意后，采用后正中切口入路显露受伤椎节至双侧小关节突外侧缘水平，对于存在关节突绞锁的患者，手术中应先行撬拨复位。具体的方法是用两把薄的骨膜剥离器同时插入绞锁的上下关节突之间，以下位椎体的关节突为支点，将脱位椎体的下关节突向后上方撬拔直至复位为止，复位力量较大时，也可用巾钳把持棘突进行辅助。如仍复位困难者，可适当切除部分下位椎体的上关节突。复位满意后，按手术计划节段置入椎弓根螺钉，行脱位节段椎板减压，减压满意后安装内固定系统，冲洗伤口并行固定节段关节突及横突间侧后方植骨，置伤口引流管，逐层缝合伤口。术后给予伤口负压引流，引流管拔除后即开始卧位下肢体主、被动功能锻炼，2周后改为坐位下进行。

2 结 果

本组全部病例随访期间均存活。随访时间12～36个月，平均16个月。所有12 例中，施行手术长节段固定(固定节段大于2个节段)的3 例，短节段固定9 例。所有病例脱位椎体术后均达到100%复位，随访期间未发现椎体复位的丢失。内固定情况良好，终末随访时无内植物松动断裂的发生。神经功能恢复均表现为感觉方面的恢复，而无运动方面的恢复，按Frankle分级均未达到B级。所有病例术后均使用轮椅，未出现长期卧床并发症。

3 讨 论

胸椎创伤性脱位的致伤原因仍以坠落和交通伤为多。其中本组6 例坠落伤患者中有4 例存在半空坠落空中障碍物对胸或腰部的阻隔，这可能是一种具有典型意义的受伤机制。从其伤后的脊柱形态分析，此类损伤的机制是脊柱受剪力作用下而造成的，这种剪力应该包括水平的横向剪力和垂直轴上的旋转剪力。损伤通过韧带和间盘组织造成椎间的脱位，可伴有椎间关节的绞锁或骨折，椎体无骨折或只有轻微的边缘骨折(多数可能由于撕脱或脱位椎体的撞击引起)，椎体高度正常。就本组资料来看，其损伤具有以下特点：a)外力强大，多数属于高能量损伤。b)前后方向脱位较侧方移位多。c)损伤部位以下胸椎为多(T11～12及T12L1水平)，这可能与其胸椎解剖特点有关，T11～12前面无胸骨柄，两侧为游离肋，稳定性较其他胸椎差。此外这一部位的椎间关节方向正由冠状面过渡向矢状面，其抵抗前后脱位的能力下降。d)脊髓损伤严重，这与胸椎椎管储备空间小同时外伤性的剪力可直接作用于硬膜囊，造成脊髓损伤有关。e)合并伤发生率高，伤势严重较多。f)脊柱或脊柱周围区软组织损伤重。脊柱对抗剪力的结构主要包括椎后方关节链、韧带、肌肉等[2]，对于胸椎脱位，如移位超过25%则可引起椎间所有韧带的断裂[1]，并常伴有周围肌肉的撕裂。

胸椎脱位的诊断并不困难，但在其诊断过程中，应对可能存在的严重合并伤的诊断及处理引起重视。多发伤患者创伤累及多个系统且严重程度各异，从而给早期诊断带来极大困难。胸椎脱位的患者伤后自我所发现的最主要症状是胸背疼及双下肢瘫，因此，除伤后即出现生命体征或神志方面的障碍，多数患者会送至骨科或脊柱外科就诊，这就需要骨科医师具备诊断其潜在合并伤的意识及措施。胸椎脱位属于高能量损伤，合并伤并不少见。本组脱位患者仍以胸部合并伤为多，且程度较重。Hebert等[3]认为，合并伤的诊断治疗不当会对脊柱、脊髓损伤的近、远期预后均产生不利影响。因此对于脊柱损伤患者，应尽早明确、正确处理其合并伤。路磊等[4]主张对高能量撞击伤患者常规放射学检查，包括颈椎、胸椎、骨盆和胸部，以减少或避免误漏诊。

胸椎创伤性脱位可同时损害脊柱的前、中、后三柱的连续性，从而导致损伤节段脊柱稳定性的丧失，同时由于脊柱周围区软组织的损伤，脊柱外源性的稳定因素亦受到严重损害，因此手术重建稳定性是必须的。但是，目前对于复合伤患者的脊柱内固定手术时机仍存在争议，笔者认为对于存在严重合并伤的患者，其治疗应安排合理顺序，优先治疗其危及生命的损伤，同时脊柱外科专科医生应及早介入治疗，以便正确对脊柱伤情进行评估，同时对神经功能进行更好的保护。在生命没有危险的情况下，尽可能早的接受手术的目的是恢复脊柱正常生理序列，稳定脊柱，扩大椎管，减少脊髓继发性损伤向不可逆方向发展，及早锻炼，减少卧床并发症[5]。此外，对于如何选择适宜的手术入路以及手术固定范围也是存在争议的另外两个方面。McLain[6]认为对于活动较少的胸椎，进行长节段固定以及融合并不会对脊柱的生理运动产生很大影响，同时还能为骨折脱位的愈合提供更为坚强的环境，尤其是在前柱连续性严重受损的情况下。而Stabel等[7]提出的损害控制原则认为对于合并伤较多的患者，脊柱手术应选择相对容易的入路并简化手术操作。笔者认为对于胸椎创伤性脱位，其脊柱前柱连续性虽被破坏，但其前柱的结构组成无缺失，椎体外形基本正常，复位后曲度较好，前中柱的支持和力学传导作用存在。因此本组均采用传统的后正中入路，行椎板减压及撬拔复位均取得良好的复位效果，术中复位并未遇到巨大困难。除非存在多发的肋骨骨折造成胸椎外源性稳定因素进一步下降，选择长节段固定融合，其余均选择短节段固定及侧后方植骨。本组的手术疗效是肯定的。

手术操作术中应注意：a)对于复位困难者，需切除部分下位椎体的上关节突时，切除部分最好不超过关节突的1/2。b)内固定应在复位后进行，以便获得更稳定的环境及更为清晰的解剖指示。c)对于已骨折的关节突应仔细清理骨折碎片，避免术后骨折片对神经根的刺激。d)破裂间盘的处理：对于破裂脱入椎管内的间盘，应在减压时予以取出，以避免复位时对脊髓的再损伤。对于脱位水平椎间隙内的间盘，未予摘除以防止过多损害前柱连续性，当然术后间盘韧带等的自愈情况以及由此对内固定的远期影响还需进一步研究。

参考文献：

[1]宋海涛，贾连顺.胸腰椎脊柱损伤的分类[J].创伤外科杂志，2002，3(4)：313-315.

[2]Bergmark A.Stabilty of the lumbar spine-A study of mechincal engineering[J].Acta Orthop Scand Suppl，1989，60(230)：28-54.

[3]Hebert JS，Burnharm RS.The effect of polytrauma in persons with traumatic spine injury.A prospective database of spine fractures[J].Spine，2000，25(1)：55-60.

[4]路磊，范广宇.合并胸腹闭合性损伤的胸椎损伤112例[J].中华创伤杂志，2003，19(2)：93-95.

[5]Alpantaki K，Bano A，Pasku D，etal.Thoracolumbar burst fractures：a systematic review of management[J].Orthopedics，2010，33(6)：422-429.

[6]McLain RF.The biomechanics of long versus short fixation for thoracolumbar spine fractures[J].Spine，2006，31(11)：70-79.

[7]Stabel PF，Heyde CE，Wyrwich W，etal.Current concepts of polytrauma management：from ATLS to“damage control”[J].Orthopedics，2005，34(9)：823-836.